Proč se pacient dusí aneb dušnost pohledem různých odborníků

Dušnost je přítomna až u 50 % hospitalizovaných osob pro akutní stavy a u jedné čtvrtiny ambulantních nemocných. Může se rozvinout z více než 30 různých příčin, které zahrnují jedno nebo více ústrojí, přičemž jedna třetina příčin je multisystémových. Také proto se dušnosti věnovalo hned několik sdělení uznávaných odborníků v rámci konference Alergie 2019. Vedle alergologa, pneumologa, kardiologa a pediatra nechyběl ani pohled ORL specialisty a jeho rady, jak v urgentních situacích provést koniopunkci.

V obecné populaci se chronická dušnost vyskytuje do věku 50 let v 11 %, ale u osob starších 50 let až v 15 %. Její přítomnost negativně ovlivňuje kvalitu života a je také prediktivním faktorem úmrtí na srdeční a plicní onemocnění. Pocity dušnosti a jejich intenzita však nemusejí být provázeny poruchou funkcí různých orgánů. U starších jedinců je přítomnost chronické dušnosti také silně spojena s výskytem obezity, při BMI ≥ 34 kg/m² je u seniorů přítomna až v 70 %. Naopak stupeň poruchy funkce různých orgánů nemusí odpovídat subjektivnímu vnímání tíže dušnosti; zejména pokud má vleklý charakter, pacienti mají tendenci ji podceňovat. Je dobré nezapomínat na to, že vnímání dušnosti i popis její intenzity je velmi individuální, a proto by se diferenciální diagnostice dušnosti měla věnovat dostatečná pozornost.

O dušnosti z různých úhlů pohledu

Diferenciální diagnostice dušnosti a jejími úskalími z pohledu několika odborností se věnovala letošní konference Alergie 2019, kterou 14. března pořádalo tradičně Centrum alergologie a klinické imunologie Nemocnice Na Homolce v Praze ve spolupráci s odbornou společností ČSAKI ČLS JEP. Součástí konference bylo také dekorování autorů nejlepších oborových publikací za rok 2018 a vyhlášení nositelů dalších ocenění.

Koordinátor akce doc. MUDr. Petr Čáp, Ph.D., vyzval k prezentaci uznávané odborníky z různých medicínských oborů, zastoupen byl pohled na dušnost očima alergologa, pneumologa či specialisty ORL i kardiologa a nechyběl ani pediatr a dokonce statistik. Doc. Čáp nabídl ze své praxe dvě pro alergologa neobvyklé kazuistiky. První byla avizována původně jako suspektní astmatická dušnost a druhá jako syndrom etiologicky nejasné únavy. Po rozboru případů však byly překvapivě odhaleny diagnózy naprosto nečekané, a to pneumotorax v případě prvním a plicní embolie ve druhém. Jistým poselstvím bylo, že pro zdánlivě stereotypní klientelu alergologa nemusí být život ohrožujícím stavem jen anafylaxe či astmatický stav. Autor se snažil přispět k úvaze, kde začíná a končí odpovědnost alergologa za ztížený dech.

Pohled specialisty ORL

Mezi řečníky vystoupil také MUDr. Jindřich Lukáš, CSc., z Oddělení ORL a chirurgie a krku Nemocnice Na Homolce, který se soustředil na dušnost při obstrukci horních cest dýchacích, zejména problematiku subglotické laryngitidy (sezónní záchvatovité onemocnění předškolních dětí s inspiračním stridorem, ale zachovaným polykáním, virové etiologie; první pomoc dýchání chladného vzduchu, popřípadě i.v. kortikoidy), epiglotitidy (onemocnění všech věkových kategorií bakteriální etiologie, s plíživým začátkem a intolerancí polohy vleže a nemožností polykat; léčba ATB, při dušení zajištění dýchacích cest) a alergického edému laryngu či cizího tělesa s nutností následné intervence.

Koniotomie/koniopunkce při dušení v přednemocniční péči

Koniotomie/koniopunkce se provádí u pacientů v přednemocniční péči u jinak nezvladatelné kritické dušnosti a nemožnosti zajištění dýchacích cest tracheální intubací. Při vlastním provedení zákroku je nutné nezapomenout na dostatečný záklon hlavy, vyhmatat dolní okraj chrupavky štítné a punktovat silnou jehlou či kanylou cca 0,7–1 cm (na šířku prstu) pod dolním okrajem štítné chrupavky. Při punkci hrozí poranění arterií (probíhají těsně pod dolním okrajem chrupavky štítné), zadní stěny trachey nebo přední stěny jícnu.

Jedná se o život zachraňující výkon, avšak pouze o dočasné řešení na cca 30 minut, s nutností okamžitého převozu pacienta do nemocnice pro zajištění dýchacích cest (do cca 30 minut hrozí ucpání kanyly či jehly krví či sekretem).

Poznámky k dušnosti z pohledu pneumologa a kardiologa

MUDr. Libor Fila, Ph.D., přednosta Pneumologické kliniky FN Motol, nabídl užitečný přehled obstrukčních i neobstrukčních plicních chorob. Na kazuistikách dokumentoval, že k chronickým stavům dušnosti mohou vést postižení prakticky na všech etážích dýchacího ústrojí, přičemž se může jednat i o postižení kombinovaná. V diskusi pak poukázal na význam dlouhodobé rehabilitace.

Doc. MUDr. Filip Málek, Ph.D., MBA, z Kardiologického oddělení Nemocnice Na Homolce připomněl, že dušností se může manifestovat většina kardiovaskulárních příhod či onemocnění (ICHS, chlopenní vady, kardiomyopatie, arytmie, arteriální i plicní hypertenze, plicní embolie či patologie perikardu nebo endokardu). Vždy je tedy nutné pátrat po příčině. Prezentoval také řadu užitečných vyšetření z oblasti srdečního selhávání, někdy využitelných ještě před nástupem vlastní dušnosti. V diskusi zmínil aspekty léčby beta-blokátory u dušných jedinců s nemocemi jak kardiálními, tak i plicními či v kombinaci.

V dalším sdělení pokračoval prof. MUDr. Petr Pohunek, CSc., významný představitel dětské pneumologie, pohledem na problematiku akutní dušnosti u dětí a zmínil také své zkušenosti endoskopisty při odstraňování cizích těles z dolních dýchacích cest.

Více o diferenciální diagnostice dušnosti u dětí najdete v samostatném článku ZDE.

Na závěr seznámil RNDr. Marek Malý, CSc., vedoucí Oddělení biostatistiky Státního zdravotního ústavu, auditorium s řadou zkreslení a úskalí v interpretaci dat spojených s dušností. Zdůraznil obtížnost až nemožnost srovnávat výsledky studií i metaanalýzy zpracované různými metodami, s různou studijní populací a odlišnými zařazovacími kritérii.

Setkání se zúčastnilo na 150 odborníků, včetně MUDr. Petra Poloučka, MBA, ředitele Nemocnice Na Homolce.

Zpracováno na základě abstraktu doc. MUDr. Petra Čápa, Ph.D., Centrum alergologie a klinické imunologie, Nemocnice Na Homolce, Praha