A co takhle léčit v urologii placebem?

Že je občas „účinek“ podávaného placeba na pacienty podstatný (až 40 %), o tom publikovali u léčby zažívacích poruch (syndromu dráždivého tračníku, ulcerózní kolitidy, Crohnovy nemoci i jiných nespecifických zánětů střeva) již Patel CA et al. (Neurogastroenterol Motil 2005;17:332–440), podobná zjištění však zaznívají i při výzkumech erektilní dysfunkce, dyspepsie či deprese. Při tomto fenoménu se uvažuje o možnosti vybuzení zdánlivého účinku podávaného „léku“ (bez obsahu účinné látky) u nemocného vytvořenou vazbou lékař–pacient, nebo také ovlivněním výzkumu změnami v přirozeném vývoji onemocnění, chybou stanovení výsledků či vágními kritérii hodnocení.

Existují však i zprávy o tom, že podávání placeba může vskutku aktivovat endogenní opioidy, které poté (kromě vnímání bolesti) mohou u pacienta ovlivnit nervová centra pro dýchání nebo i kardiovaskulární systém. Nemluvě o reakcích imunitního a hormonálního systému na placebo, které se zjistily při výzkumu imunosupresiv. Dokonce bylo zlepšení motorických funkcí po placebu zaznamenáno u parkinsoniků, pravděpodobně aktivací dopaminu v corpus striatum (Price DD et al., Annu Rev Psychol 2008;59:565–590) a sledováním aktivity mozku byly při výzkumu analgetik zaznamenány její objektivní změny i po placebu. O příznivém vlivu placeba na vnímání bolesti, hodnotu krevního tlaku či poruchy spánku publikovali i Petrie KJ a Rief W (Annu Rev Psychol 2019;70:599–625).

Nejcitovanějším odborným článkem o vlivu placeba (jenž uvádí jeho signifikantní účinnost v úrovni 35,2 %) zůstává zdroj Beecher HK et al. (JAMA 1955;159:1602–1606).

Ne vždy placebo lékařům pomáhá

Výše zmíněný zdroj uvádí i nežádoucí příznaky po podání placeba – pocit horka (8 %), bolest hlavy (25 %), sucho v ústech (9 %), nevolnost (10 %), únavu (18 %). A také objektivní toxické projevy, které byly zaznamenány po jeho podání: palpitace, vyrážka, průjem, angioneurotický edém. Jde o tzv. efekt noceba (pacient zaznamenává po podání placeba silnější nepříznivé účinky, než látka ve skutečnosti má).

Placebo však může výzkumníky a zdravotníky vystavovat výzvám i jiným způsobem – již na kongresu ICS v roce 2017 byl prezentován výzkum nového selektivního modulátoru androgenních receptorů nazvaného GTx-024 (enobosarm) a určeného k léčbě stresové inkontinence moči (SUI) u postmenopauzálních žen, který se pyšnil výbornými primárními výsledky a byl zdrojem velkých nadějí vědců i terénních urologů. Během nezaslepené studie s účastí 17 subjektů snižoval u všech z nich po 12 týdnech léčby výskyt epizod SUI o ≥ 50 % a oproti výchozímu stavu redukoval SUI o 83 % (a to ještě i 7 měsíců po ukončení terapie). Ve shrnutí highlights z kongresu ICS 2017 se uvádělo, že tento hodnocený lék snižuje výskyt epizod SUI z 5,08 na 0,88 za den, a bylo referováno o vylepšení všech položek skóre kvality života pacientek. Problémem bylo, že v primárním endpointu sice léčivo v dávce 3 mg snižovalo výskyt epizod SUI o ≥ 50 % u 58,9 % účastnic studie a v dávce 1 mg u 57,7 % pacientek, v kontrolní (placebové) větvi však došlo k podobnému snížení tohoto parametru u 52,7 % subjektů.

Podobně slibným přípravkem se původně jevila být i látka AQX-1125, určená k léčbě žen s těžkou intersticiální cystitidou a syndromem bolestivého močového měchýře, přičemž v porovnání s placebem oproti výchozí úrovni bylo po 6 týdnech léčby hlášeno významné snížení bolesti (Nickel JC et al., J Urol 2016;196:1826) a symptomů (a dobrá snášenlivost). Po čase však autoři výzkumu přišli s publikací sdělující, že zaměření na farmakoterapeutické ovlivnění kaskády SHIP1 u tohoto záhadného syndromu nevedlo k úspěchu, ale jen k poučení (Nickel JC et al., J Urol 2019;201:1064–1066). Při provedení dvojitě zaslepeného klinického hodnocení této látky (v dávce 100 mg a 200 mg) totiž nebyl oproti placebu zaznamenán v primárním endpointu (ani těch sekundárních) žádný rozdíl po 6 ani 12 týdnech sledování.

Placebo se vůbec zdá být pro urology slibným léčebným prostředkem (v nadsázce!) – jeho vliv na symptomy hyperaktivního močového měchýře (OAB) například odborníci analyzovali jako podobné několika používaným lékům (Chapple CR et al., Eur Urol 2020;77:119–128). Mimořádně vysoké hodnoty byly u placeba zaznamenány jinými autory (Van Leeuwen JH et al., Eur Urol 2006;50:440–452) též u redukce epizod SUI a urgentní inkontinence (UUI) i při porovnání s duloxetinem.

Placebo skalpel, prosím…

Jedna věc jsou reakce subjektů na podávání placeba v kontrolní větvi klinické studie, které lékaři zaznamenávají, a druhou je jeho reálný účinek v lidském těle a mechanismus vzniku tohoto účinku. O tom není známo téměř nic. Nicméně účinek placeba nemusí být krátkodobý – ve studii s finasteridem přetrvával 8 měsíců (Nickel JC, Br J Urol 1998;81:383–387).

A dokonce skupina pacientů s Parkinsonovou nemocí, která v rámci výzkumu podstoupila „léčebný“ chirurgický zákrok v kontrolní skupině bez implantace fetální tkáně, vykazovala významně pozitivní dopady ještě po 12 měsících (McRae C et al., Arch Gen Psychiatry 2004;61:412–420). Účinek placeba tedy velmi závisí na očekáváních pacienta, a jak vidno, možná i na invazivitě absolvované terapie.

Kdo ví, třeba něco podobného funguje i v urologii. I na tomto poli by bylo záhodno realizovat další výzkumy. Zvlášť když si uvědomíme, že lékaři o svých názorech na (ne)účinnost podávané léčby vysílají i neverbální signály, jimiž mohou ovlivňovat své pacienty (Chen PA et al., Nat Hum Behav 2019;3:1295–1305).

(red)