ARTA v léčbě metastatického kastračně-rezistentního karcinomu prostaty – protiofenzíva na obzoru?

I když chemoterapie, imunoterapie i hormonální léčba u mCRPC prodlužují dobu přežití, největší celkový přínos mají zcela jistě právě hormonální preparáty, i díky jejich indikaci před chemoterapií i po ní (Massari F et al., Crit Rev Oncol Hematol, 2016). Při léčbě mCRPC je samozřejmě nutné neustále zvažovat, co daná léčba nemocnému přinese oproti toxicitě léků, jíž bude vystaven. To se týká hematologické a gastrointestinální toxicity u docetaxelu i radia 223, otoků, hypertenze a hypokalémie u abirateronu, návalů horka a bolestí hlavy u enzalutamidu. A pochopitelně i toxicity spojené s konkomitantním podáváním kortikosteroidů (kardiovaskulární účinky, osteoporóza, myopatie, apod.), které bývá u pacientů v prechemo režimu dlouhodobé.

Volba zbraně je jasná – použijte ten nejúčinnější lék!

Který je ovšem nejúčinnější lék ARTA? Přímé srovnávací studie chybí a nejsou k dispozici ani prediktivní markery odpovědi, které by pomohly léčit pacienty cíleně (nebo alespoň nepodávat určitý lék primárně rezistentním nemocným). Při iniciální léčbě tedy může lékař jako nejúčinnější prostředek zvolit lék dle svého odborného názoru a zkušeností z klinické praxe. Nebo je také možné posoudit stav pacienta a vybrat vhodný „nejméně toxický“ lék dle profilu bezpečnosti. Ten může nejlépe zachovat kvalitu života u metastatického nemocného a i chemoterapii nejlépe tolerují pacienti v dobrém klinickém stavu (Jones RJ et al., Eur Urol 2014).

Co se píše v  příručkách?

Doporučení Evropské urologické společnosti (EAU) pro léčbu mCRPC akcentuje performance status pacienta – u asymptomatických či mírně symptomatických pacientů jsou léčbou volby ARTA, které tak mohou naplno uplatnit své benefity, u pacientů v horším stavu se naopak nedoporučuje zhoršovat kvalitu života náročnou a mnohdy netolerovanou léčbou. U symptomatických nemocných se doporučuje chemoterapie a v případě kostního postižení Ra 223, ARTA preparáty je také možné indikovat při selhání léčby docetaxelem (Mottet et al., Guidelines on Prostate Cancer, EAU 2016 et 2017).  

Co po selhání hormonální léčby?

Ze studie TERRAIN (n=375) po porovnání léčby enzalutidem 160 mg QD a bicalutamidem 50 mg QD vyplývá, že včasné podání ARTA (ihned po selhání hormonální léčby) dokáže až 3× prodloužit interval přežití bez progrese onemocnění a v 56 % redukovat riziko progrese (Shore ND et al., Lancet Oncol, 2016).

U pacientů trpících mCRPC (M1) s ECOG PS 0-1 nejsou antiandrogeny doporučovány, nicméně u pacientů s výrazným algickým syndromem či symptomatologií danou metastatickým postižením je možné zlepšit kvalitu života či prodloužit jejich přežití bicalutamidem, pokud jsou v horším klinickém stavu (dle doporučení EAU při PS 2), do něhož se mohou dostávat i kvůli komorbiditám

(s přítomností viscerálních či uzlinových metastáz mimo spádovou oblast).

Novinky z bojiště

S postupem léčebných poznatků se ukazuje, že ARTA strategie by se měly nasadit co nejdříve a neprodleně – ihned po selhání LHRH (stačí PSA progrese). Až 80 % pacientů dostává po ARTA ještě další následnou léčbu (po docetaxelu < 50 %). Docetaxel je vyhrazen pro symptomatické pacienty z hlediska rozsahu nádorového postižení. Radium 223 je léčivo cílené na kost a má jasnou indikaci – u symptomatických nemocných s uzlinovým syndromem do velikosti 2 cm nebo u kostního postižení s alespoň 2 kostními lézemi. Je potřeba přihlédnout k dalšímu postižení organizmu (LU, primární nádor, viscerální postižení). Přípravky ARTA zasahují všechny nádorové léze a jsou u pacientů s kostními lézemi též indikovány (i s > 20 lézemi). V prechemo indikaci by asi bylo nejvhodnější zkombinovat ARTA s Ra 223.

Co hovoří pro útok s využitím ARTA?

Jsou mnohá „pro“, která kvitují i samotní pacienti – komfort perorálního podání, bezpečnost léčby, ověřená účinnost, nízké riziko komplikací (tromboflebitid, neutropenií, trombocytopenií, apod.), zachování dobré kondice pacienta pro další léčbu, oddálení iniciace chemoterapie i výběr ze dvou modalit (enzalutamid – inhibitor androgenní signalizace / abirateron – inhibitor biosyntézy androgenů). A ARTA je možno kombinovat s kortikoidy (abirateron). 
Finální analýza léčby enzalutamidem ve studii PREVAIL (prechemo) ukázala statisticky významné prodloužení celkového přežití (OS) a u téměř ¼ nemocných i snížené riziko úmrtí (Tombal B et al., EAU 2015). Doba do iniciace chemoterapie přitom byla prodloužena o 17 měsíců (Beer TM et al., N Eng J Med, 2014), což umožňuje další sekvenční léčbu. Je k diskusi, zda při léčbě ARTA nerezervovat kortikosteroidy pouze pro pacienty s PS 2.

Vzhledem k dobrému bezpečnostnímu profilu není třeba s nasazením léčby preparáty ARTA váhat. U dlouhodobé léčby musí pacient splňovat i podmínky kategorizace – léčba je indikovaná do klinické progrese onemocnění. ARTA preparáty mají ověřenou účinnost a bezpečnost, k jejich maximálnímu využití však nemusí dojít, pokud se ARTA léčba nezahájí včas.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 24. Výroční konferenci Slovenské urologické společnosti SLS v Trenčianských Teplicích přednesla:
MUDr. Jana Katolická, Ph.D.
Onkologicko-chirurgické oddělení, FN u Sv. Anny, Brno