Komplikace po robotem asistovaných výkonech

Neoptimální průběh nebo výsledek parciální nefrektomie samozřejmě nemusí být způsoben jen tím, že operatér nemá dobrý den, že byl k výkonu zvolen nevhodný (například polymorbidní) pacient (nebo nemocný se složitým tumorem), nebo se zjistí, že osoba vykazuje anatomické či fyziologické odchylky. Mohou to samozřejmě být i důvody, které leží zcela mimo možnost ovlivnění ze strany chirurga. Nebo i zůstanou neodhalené. Nebo prostě „máte zrovna smůlu“ – ostatně chyby dělá každý a jsou i logickou cestou k dalšímu zlepšování (techniky i technologie).

Dle dat Britské asociace urologických chirurgů (BAUS) o komplikacích při parciální nefrektomii z roku 2018 (n = 814) se vyskytlo 18 případů pooperačního krvácení (klasifikace Clavien 2) a vyšší jednotky dalších obtíží (Clavien 3a: 8 případů, Clavien 3b: 8 případů) a jednotlivé případy Clavien 4a a Clavien 5. K přechodu k otevřené operativě došlo v 9 případech (ve dvou z nich pro krvácení).

Čím více, tím více?

Mezi počtem realizovaných výkonů a počtem komplikací však neleží rovnítko (ani přímá úměra) – britská centra s nejvyšším počtem realizovaných parciálních nefrektomií (až 100 ročně) nejsou mezi těmi, která zaznamenávají nejvyšší podíl komplikací – právě naopak (a to i přesto, že operují ty nejtěžší nádory a pacienty). Klíčovým faktorem pro úspěšnost chirurgické terapie tak může být erudovanost odborníků, někdy však i správný výběr nemocných.

Preoperačně může lékař rozhodně minimalizovat výskyt komplikací tím, že nebude:

• operačně léčit příliš složité/pokročilé léze;
• podceňovat plánování výkonu;
• zanedbávat radiologickou stránku věci;
• ignorovat setkání s konzultujícími kolegy či multidisciplinárním týmem.

Rozhodně je možné se do velké míry připravit na zmnožené cévy v místě plánovaného výkonu nebo anatomické abnormality, během operace je však třeba i improvizovat – v operačním poli se může objevit trombus v žíle, který je nutno brát v potaz nebo ošetřit (a popřípadě i plánovaný výkon odvolat). Příprava a správné oddělení cév jsou též důležité (nemluvě o záchranných úkonech nebo konverzi k otevřenému dokončení zákroku) – mnoho komplikací je spojeno právě s krvácením. To se může objevit i po poměrně dobrém provedení extrakce s uvolněním robotických kleští svírajících tkáň v těle – vhodným řešením zde může být hlubší zavedení stehů, lepší prošití velkých cév nebo také časnější uvolnění svorek. Nebo důkladná reparace konkrétního krvácejícího místa.

Neméně zásadním rizikem je možná ruptura tumoru (častější v oblasti okolo horního pólu ledviny, v níž se struktury obkružují obtížněji), hlavně u cystických papilárních nádorů a v přítomnosti nadbytku toxického tuku. Nebo při vystavení nádorové tkáně přílišnému tlaku nebo nešetrným manipulacím v jeho blízkosti. A přednášející promítá účastníkům kongresu na monitory několik videozáznamů dokumentujících nesprávné provedení těchto roboticky asistovaných výkonů nebo naopak elegantní odstranění přiléhající tukové tkáně s dobrým odhalením nádoru, vedoucí v konečném důsledku k nekomplikovanému průběhu operace.

Ufff, kolegové, máme to za sebou…

Ke komplikacím může však dojít i pooperačně. Po parciální nefrektomii se mohou objevit úniky moči (při nepostřehnutém otevření sběrného systému ledviny nebo jeho nedostatečném uzavření, způsobené obstrukci odtoku moči z měchýře nebo poškození uretry chirurgem/robotem) nebo i sekundární hemoragie (po příliš rychlé práci nebo nedostatečném uzavření operovaných struktur nebo cév), při nichž rozhodně pomůže CT angiografie (a rychlé řešení problému).

Při roboticky asistované parciální nefrektomii se dle autora sdělení vyplatí nic nepředpokládat, být dobře připraven, být co nejflexibilnější, využívat standardní techniky a být ve střehu (a s komplikacemi raději předem počítat). A tento anglický urologický chirurg a konzultant zakončuje své kongresové sdělení klasicky anglicky radou: „KEEP CALM AND RESPECT THE OPERATION“.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které během kongresu ERUS-DRUS 2020 přednesl:
Benjamin J. Challacombe, MS, BSc (hons), MBBS (hons)
Guy’s and St. Thomas’ NHS Foundation Trust, Londýn, Velká Británie