Neuromodulace a neurostimulace je totéž. Opravdu?

I když se to tak může jevit, neuromodulace a neurostimulace nejsou totéž. Při neuromodulaci dochází k umělému ovlivnění funkčního stavu synapse spojující dva neurony, zatímco neurostimulace je metoda, která excitací jedné nervové synapse ovlivňuje celou neuronovou dráhu. Hlavním rozdílem je přitom fakt, že při neuromodulaci lze na nervovou soustavu působit excitačně i inhibičně (fyzikálním, chemickým a biologickým podnětem), naproti tomu při neurostimulaci (jak ostatně název napovídá) je vyvoláno pouze podráždění příslušných nervů.

Kontrola mikce je reflexem řízeným na úrovni parasympatiku z mozkového kmene s další inhibiční a excitační modulací po celé délce reflexního oblouku (kortikální i subkortikální řídící oblasti s další lumbální a sakrální inervací). Míst pro externí zásah tedy existuje řada (Blok a Holstege, 1994), nicméně nejvhodnější oblastí pro neuromodulační a neurostimulační ovlivnění nervstva ovládajícího močové cesty jsou sakrální kořeny se somatickými (n. pudendus) a vegetativními (pánevní plexus) smíšenými drahami. Nervová vlákna v této oblasti mají různou tloušťku a charakteristiku, čehož se vhodně využívá při jejich výběru k ovlivnění konkrétních funkcí a parametrů.

Doktor Kiss: pustíme tam AC/DC

Přesný princip působení elektrické neuromodulace není zcela jasný, existují nicméně dvě teorie, jejichž kombinace pravděpodobně dostatečně přesně zachycuje mechanismus příznivého ovlivnění této části nervové soustavy. Jednou z nich je Gate Control Theory, podle níž speciální neurony (Wide Dynamic Range Neurons) slouží jako regulátory potenciálně patologických signálů v centrálním nervovém systému a jejich harmonizací dochází k pozitivnímu vlivu na močové ústrojí. Druhá teorie hovoří o reorganizaci neřízených nervových vzruchů v reálném čase a harmonizaci nesprávného vedení a zpracovávání kumulativních signálů neurony.

O účincích intravezikální elektrické stimulace nervstva psal v Dánsku již na konci předminulého století Saxtorph (Clinisk Chirurgi, 1878), o další rozvoj této metody a její prosazení do klinické praxe se zasloužili Katona a Madersbacher (Urol Int 1978; Eur Urol 1982; Neurourol Urodyn 1985). Dříve již podobným způsobem prováděl přímou stimulaci v oblasti pánevního dna Caldwell (Lancet 1963) a u pacientů s úrazy míchy o něco později i Brindley. Základy sakrální neuromodulace popsali Tanagho a Schmidt (J Urol 1993).

Metody využitelné v urologii

V urologii je možné využít neinvazivní i invazivní metody, a to například terapii ExMI (Extracorporeal Magnetic Innervation), kdy jsou nervy v oblasti pacientovy pánve ovlivňovány silným magnetickým polem během terapeutického sezení v „magnetickém křesle“ (McFarlane et al., Br J Urol, 1997; Yamanishi et al., J Urol, 2000). Transkutánně lze různými aplikačními technikami u mužů i žen stimulovat n. pudendus elektrickým proudem metodou TENS-P (Transcutaneous Electrical Pudendal Nerve Stimulation), jak to popsali Schmidt RA et al. (J Urol 1989). Intravezikální elektrostimulaci (IVES) poprvé moderně popsal Katana v roce 1958 a několik autorů (McGuire et al., 1983; Chiang 1988; Stoller 1999) zmiňuje i transkutánní nebo perkutánní metodu PTNS (Posterior Tibial Nerve Stimulation). Asi nejčastěji využívaným postupem je sakrální neuromodulace – Interstim (SNM), k dispozici je i technika SARS (Sacral Anterior Root Stimulation) dle Brindleyho (Paraplegia 1982).

Doporučeno/nedoporučeno?

Pro pacienty s idiopatickou i neurogenní detrusorovou hyperaktivitou lze využít metody TENS-P, PTNS a SNM, elektromodulací je však jen málo ovlivnitelná neobstrukční retence moči (snad kromě IVES a SNM) a také stavy po úrazech míchy (s výjimkou techniky SARS a okrajové LION).

Guidelines EAU 2016 uvádí v doporučeních pro léčbu hyperaktivního měchýře (OAB) neuromodulační metody ve 2. linii léčby spolu s aplikací botulotoxinu (1. linie léčby zahrnuje podávání antimuskarinik a behaviorální terapii spojenou s procvičováním svalů pánevního dna za využití elektrické stimulace). U sakrální neuromodulace se přitom uvádí úroveň důkazů a síla doporučení 1–2/a (u idiopatické detrusorové hyperaktivity), resp. 2/b a (pro neurogenní detrusorovou hyperaktivitu). Pro inkontinenci (UI) a neurogenní poruchy nejsou doporučení neuromodulačních metod až tak silná – nicméně u elektromagnetické metody ExMI existuje evidence z dvojitě zaslepené 4týdenní studie o signifikantním a setrvalém pozitivním ovlivnění syndromu chronické pánevní bolesti (CPPS) a doporučení uvádějí i možnost zlepšení mikce a snížení objemu postmikčního rezidua metodou IVES u pacientů s neurogenní detrusorovou hypoaktivitou. Metodu elektrostimulace tibiálního nervu (FNTS)  guidelines EAU 2016 zmiňují jako potenciálně účinnou a bezpečnou metodu u neurogenní dysfunkce dolních močových cest.

Sakrální neuromodulace (SNM) byla v Evropě schválena v roce 1994 a zhruba ve stejné době i americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) pro proktologické použití a využití u refrakterní mikční dysfunkce, CPPS a syndromu bolestivého měchýře (PBS), později i pro léčbu UI a v roce 2002 i v celkové indikaci OAB. V posledních dvou dekádách se tato metoda podstatně vyvinula do minimálně invazivní verze, nicméně stále ještě nejsou potvrzeny žádné prediktory pro stanovení toho, u kterých pacientů by měla potenciálně přinášet podstatný benefit. I přesto je každý rok celosvětově provedeno na 50 000 těchto výkonů a guidelines ji v některých indikacích řadí mezi metody 2. linie. Rozsáhlejší multicentrické studie k potvrzení její účinnosti však stále chybí, ačkoliv v Rakousku a Švýcarsku jsou o této léčbě alespoň shromažďovány údaje v národních registrech.

Jaké jsou tedy přínosy?

Elektricky navozená neuromodulace je spojena jen s minimálním systémovým účinkem a v urologii ji lze využít i u nemocných s myastenií gravis a glaukomem. Uznává se jako vhodná metoda ve 2. linii léčby, přičemž u neobstrukční retence moči se pravděpodobně jedná o jedinou metodu s kurativní účinností. Sakrální neuromodulace navíc může sekundárně zlepšit i střevní činnost. Do 1. linie terapie se prozatím tyto metody neprosadily pravděpodobně kvůli určité časové i finanční náročnosti, doposud neznámým prediktorům potenciální účinnosti, hrozícím termálním poraněním při nižší citlivosti pacienta a ambulantnímu provádění, k němuž jsou nutné indikační i technické zkušenosti. Přestože se jedná o slibné a prověřené techniky, nejvyšší stupeň důkazů v terapii OAB stále ještě vykazují antimuskarinika.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 63. výroční konferenci České urologické společnosti ČLS JEP v Plzni přednesl:
Dr. Med. Gustav Kiss,
Neuro-urologická ambulance při Universitätsklinik für Urologie a Medizinische Universität Innsbruck, Rakousko