Perioperační imunoterapie v současnosti

Karcinom ledviny (RCC)

U karcinomu ledviny v současnosti na evropské půdě neexistuje schválený ani v guidelines obsažený doporučený postup ve smyslu adjuvantní či neoadjuvantní imunoterapie, a to ani u vysoce rizikových nemocných. Určitá historická data sice k dispozici jsou (například o adjuvantním použití inhibitorů tyrozinkinázy – TKI), studie ASSURE z roku 2016 (sorafenib/sunitinib), S-TRAC z roku 2017 (sunitinib) ani PROTECT z roku 2017 (pazopanib) však žádný benefit, co se týká celkového přežití (OS), neprokázaly. Ve studiích ASSURE a PROTECT nebylo u perioperačního podávání TKI zaznamenáno ani prodloužení přežití bez známek nemoci (byť ve studii S-TRAC ano – především ve skupině pacientů s velmi vysokým rizikem), a tak stále ještě přetrvává otázka, zda nemocné takto léčit od začátku, nebo až od fáze rozvoje metastatického postižení. A také s tím související otázka hrozícího rizika zbytečně agresivní léčby u pacientů, u nichž se relaps nemoci nikdy neobjeví (musíme totiž pamatovat na vysokou toxicitu TKI – ve všech uvedených studiích bylo zaznamenáno > 60 % případů toxicity stupně ≥ III typu syndrom ruka–noha či stomatitida, které velmi postihují kvalitu pacientova života).

Kdy se změní doporučení?

Pro širší doporučení perioperační imunoterapie u RCC bude pravděpodobně nutné použít léčiva s odlišným mechanismem účinku, než jaký mají TKI (ty totiž inhibují proliferaci, a především však tlumí angiogenezi, přičemž účelem adjuvantní terapie je eradikace zbytkových nádorových buněk, jež však vznik sítě nových cév neiniciují). Zde by mohlo být vhodné pole působnosti pro nastupující checkpoint inhibitory (ICI), které především aktivují imunitní systém organismu postiženého karcinomem, a tak mu pomáhají při likvidaci reziduálních malignit. Zmínit je nutno též použití karboanhydrázy IX, zkoumané již autory Belidegrun AS et al. (J Clin Oncol 2013), zdánlivě neúspěšně, avšak odhalující možnost úspěšného zacílení této terapie u určitých podskupin nemocných s RCC v rámci adjuvantní léčby za pomoci specifických markerů, navíc s nízkou toxicitou.

A jaká by vlastně měla být ideální adjuvantní terapie?

Optimální adjuvantní terapie by měla především eradikovat okultně probíhající nádorové onemocnění, zlepšovat parametr celkového přežití (OS), a to bez zásadních nežádoucích účinků či zhoršení kvality života nemocného. V této souvislosti bude nutné pacienty (samozřejmě po metastazektomii) pro takovou léčbu vhodně klasifikovat dle rizikovosti (selekčními nástroji) a provádět u nich nezávislé kontroly vhodnosti a rekurence onemocnění. Přesně takový design mají i studie s ICI, do nichž jsou právě nyní zařazováni pacienti a které snad ukážou, zda tyto látky (atezolizumab, pembrolizumab, nivolumab/ipilimumab) mohou plnit roli účinné adjuvantní léčby u RCC. Na výsledky těchto klinických hodnocení (IMmotion 010, KEYNOTE-564, CheckMate 914, PROSPER RCC) si ovšem budeme muset ještě počkat.

Doporučení European Association of Urology (EAU) tedy nezmiňují žádný z aktuálně testovaných inhibitorů tyrozinkinázy receptoru vaskulárního endoteliálního růstového faktoru (VEGFR-TKI), pacienti by však měli být informováni i o výsledcích těchto výzkumů. Tato oblast onkourologie rozhodně nespí – a v několika evropských zemích probíhají i další studie s imunoterapeutiky, včetně neoadjuvantní léčby (například studie NeoAvAx s pacienty s lokalizovaným RCC a středním až vysokým rizikem rekurence).

Nových doporučení se za nějaký čas jistě dočkáme i u této problematiky.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na kongresu ELUTS 2019 v Praze přednesl: 
Prof. Dr. med. Jens Bedke
Klinik für Urologie, Universitätsklinikum Tübingen, Německo