Urologové – strážci pacientova zdraví na mnoha frontách

Pestrá urologická mozaika

Jak se píše v evropských guidelines – non-neurogenní příznaky v dolních močových cestách jsou heterogenním problémem a není možné je omezovat pouze na zeslabení odtoku moči. Mohou souviset s mnoha patologiemi – strikturami uretry, urolitiázou, nádory či hyperaktivitou močového měchýře, hypoaktivitou detruzoru, benigní hyperplazií prostaty s obstrukcí, přítomností cizího tělesa v močových cestách, infekcemi i jinými stavy. Ale korelace se nachází také u metabolického syndromu (Russo GI et al., Int J Urol 2015), hypogonadismu s pozdním nástupem (Shigehara K et al., Korean J Urol 2011), erektilní dysfunkcí (Seftel AD et al., Int J Clin Pract 2012), či hospitalizacemi pro srdečně-cévní onemocnění (Lin HJ et al., PLoS One 2013). A nezanedbatelnou roli u mnoha (i urologických) onemocnění navíc sehrává vyšší věk dotčených osob.

Metabolický syndrom se definuje jako přítomnost tří z těchto pěti faktorů: vysoká hladina triglyceridů, nízká koncentrace cholesterolu s vysokou hustotou (HDL-C), hypertenze, inzulinová rezistence a viscerální obezita. A výzkumy v urologii již byla prokázána spojitost pozitivity těchto parametrů s narůstajícím objemem prostatické žlázy i hodnotou jejího předozadního průměru (Gacci M et al., Pros Can Pros Dis 2012), přičemž tři typické faktory metabolického syndromu se zjistily při prostatickém objemu 65 ml a předozadním průměru 41,5 cm a korelace byla nalezena i u hladiny triglyceridů a HDL-C. Tentýž zdroj uvádí, že závažnost symptomů dolních močových cest (LUTS), hodnocených pomocí škály IPSS, narůstá i s rostoucím inflamačním skóre (IS) – je-li hodnoceno jako závažné (7–9), bývá hodnota IPSS nad 20 (a skóre IPSS nad hodnotu 20 zvyšuje i přítomnost prostatické disrupce). A další italská data ukazují, že skóre IS roste také s narůstajícím počtem zaznamenaných faktorů metabolických poruch a že u zánětu prostaty by metabolický syndrom tak mohl být jedním z hlavních determinantů (Vignozzi L et al., Prostate 2013). Souvislost metabolického syndromu se stupněm závažnosti benigní hyperplazie prostaty (BPH) nalezla i metaanalýza 8 zařazených studií s 5 400 subjekty, přičemž hlavní korelace byla zjištěna u věku pacientů, obvodu jejich pasu a snížení koncentrace HDL-C (Gacci M et al., BJU Int 2015). Vztah mezi faktory metabolického syndromu a zbytněním prostaty odhalili italští autoři i v multicentrické prospektivní studii (Gacci M et al., BMC Urology 2017) – zvětšení předozadního průměru souviselo s poklesem hladiny HDL-C, zvyšování koncentrace triglyceridů prodlužovalo rozměr ve směru kraniokaudálním a nárůst arteriálního krevního tlaku boční rozměr.

Z patofyziologického pohledu je vidět, že LUTS vznikající v důsledku BPH mohou být vyvolány působením faktorů metabolického syndromu, oxidovaného LDL (a testosteronu) na prostatické myofibroblasty (se zvýšenou aktivitou interleukinů a rozvojem chronického zánětu a proliferace tkáně), jak dokládají Vignozzi L et al. (Nature Rev 2016). Metaanalýzy farmakoterapeutických klinických hodnocení zase ukazují, že tyto symptomy u BPH mohou tlumit některá léčiva s protizánětlivým účinkem (Samarinas M et al., Pros Can Pros Dis 2018).

Machové jsou na tom lépe

Další zajímavou souvislostí jsou dopady snížení hladiny testosteronu v mužském organismu – mohou být spojeny se zbytněním prostaty i maligními změnami, poklesem libida, erektilní dysfunkcí, kardiovaskulárními obtížemi, vyšší únavností, vyšší depozicí tuku a snížením svalového tonu. U pacientů s LUTS vznikajícími v důsledku BPH se stanovením hladiny zánětlivých cytokinů (interleukinu 6 a 8) zjistilo, že prozánětlivé působení oxidovaného LDL tlumí aktivita testosteronu (Vignozzi L et al., Prostate 2013). A že stupeň závažnosti těchto symptomů koreluje se snižujícími se vypočítanými hodnotami volného testosteronu i hladinami dihydrotestosteronu. Autoři příslušné publikace (Vignozzi L et al., J Endocrinol Invest 2014) se v jejím titulku sugestivně ptají, zda se má tedy BPH považovat za „nové metabolické onemocnění“.

Ostatně již před nějakou dobou se metaanalýza studií (Gacci M et al., Eur Urol 2011) věnovala další souvislosti – a sice vztahu LUTS a sexuálních dysfunkcí u pacientů. Zjistila, že v běžné populaci trpí příznaky v dolních močových cestách 44–90 % mužů a 20–70 % se potýká s erektilní dysfunkcí, zatímco studie se subjekty z populace postižené BPH/erektilní dysfunkcí zjistily incidenci erektilní dysfunkce u 58–82 % mužů s LUTS, zatímco 8–26 % pacientů s erektilní dysfunkcí vykazovalo i LUTS. Jak autor metaanalýzy se svým týmem popsali, patogeneze těchto obtíží se totiž prolíná (především z důvodu omezené funkce endotelu a příslušného nervstva, změn v kontraktilitě hladké svaloviny s funkčními změnami dalších tkání a vznikající hypoxie v důsledku omezeného prokrvení) a další komorbidity – hypertenze, ateroskleróza, metabolický syndrom, diabetes a další – tyto stavy ještě zhoršují. A propojují tyto komplikace s onemocněními srdce a cév. Takové souvislosti již byly popsány: metaanalýza autorů Gacci M et al. (Eur Urol 2016) ukazuje, že u mužů se středně závažnými a těžkými LUTS se v anamnéze často naleznou záznamy o kardiovaskulárním onemocnění a že hlavními spolupůsobícími faktory jsou v této souvislosti věk pacienta a diabetes mellitus.

Odborný konsenzus (Kirby M, Int J Clin Pract 2013) každopádně zdůrazňuje nutnost vnímat vztah mezi symptomy dolních močových cest a dalšími patologiemi – při jejich výskytu je během diagnostiky třeba uvažovat i o možné přítomnosti erektilní dysfunkce (a naopak). Jak je vidět, souvislosti mezi LUTS a jinými urologickými – i dalšími – patologiemi jsou mnohé (a pestré). Urologové tedy nejsou jen terapeuty nemocné prostaty nebo příznaků urologických onemocnění. Svou kvalitní prací (a interdisiplinární spoluprací, mimo jiné s praktickými lékaři i kardiology) mohou jako strážci u bran komplexního zdraví organismu zabránit mnoha jiným zdravotním komplikacím pacienta, včetně psychických.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 35. výročním kongresu EAU 2020 přednesl:
Dr. Mauro Gacci
Struttura Dipartimento di Oncologia – SOD Urologia, Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi, Florencie, Itálie