Jak správně nastavit prolongaci antitrombotické léčby rok po IM?

Ovlivnění KV rizikových faktorů, jako je hypertenze, dyslipidemie či diabetes, vhodnou farmakoterapií je důležité nejen v primární prevenci u nemocných s vysokým rizikem KV příhod, ale také u pacientů po prodělané akutní koronární příhodě. Jakou strategii zvolit u polymorbidního pacienta po akutním infarktu myokardu (IM)?

Je známo, že podávání duální protidestičkové léčby (DAPT – dual antiplatelet therapy) po dobu 12 měsíců po prodělaném IM snižuje riziko úmrtí a dalších ischemických příhod o více než pětinu. Základem duální antiagregace by měla být kyselina acetylsalicylová (ASA) v dávce 100 mg denně, protože podle starších studií i recentních metaanalýz vede její podání po IM k redukci dalších KV příhod přinejmenším o 20 %. Druhým antitrombotickým lékem do kombinace by měl být přípravek ze skupiny inhibitorů P2Y₁₂, přičemž preferovanými léky jsou v současnosti tikagrelor nebo prasugrel. Pokud nejsou k dispozici tyto potentní blokátory P2Y₁₂ nebo jsou kontraindikovány, pak by měl být v rámci duální antiagregace podán klopidogrel. U pacientů s vysokým rizikem krvácení se doporučuje zvážit zkrácení DAPT na 6 měsíců s tím, že v tomto případě se preferuje podání ASA a tikagreloru nebo ASA a klopidogrelu.

Rok po infarktu myokardu – ukončit DAPT, nebo neukončit?

Po 12 měsících je DAPT obvykle ukončována, přičemž v posledních letech se ukazuje, že to nemusí být vždy optimální řešení. Z mezinárodního registru REACH totiž mimo jiné vyplývá, že pacient pro prodělaném IM má sice nejvyšší riziko úmrtí z kardiovaskulárních (KV) příčin, vzniku opakovaného IM nebo cévní mozkové příhody (CMP) právě v prvním roce (cca 5 %), nicméně v následujících letech toto riziko neklesá k nule. Naopak lineárně narůstá, přičemž ve čtvrtém roce se kumulativní výskyt zmíněných ischemických příhod pohybuje kolem 15 % (Abtan J et al., Clin Cardiol 2016). V této souvislosti je důležité si uvědomit, že riziko vzniku komplikací po ukončení DAPT není omezeno pouze na původní infarktovou tepnu, ale i na ostatní koronární tepny, kde stenózy nebyly ošetřeny angioplastikou – v následujících osmi letech je kumulativní výskyt IM pro neošetřené tepny cca dvojnásobně vyšší (Varenhorst C et al., J Am Heart Assoc 2018).

Zvýšené riziko opakování aterotrombotické příhody u „stabilních“ pacientů s ICHS v delším časovém horizontu než 12 měsíců po akutní koronární příhodě, v porovnání s nemocnými s chronickou ICHS bez prodělaného infarktu myokardu, ilustrují také například výsledky studie PEGASUS. V té měli pacienti po IM, léčení v prolongaci pouze ASA, riziko vniku MACE (major advers cardiovascular events) 9,1 % ve 40. měsíci po zařazení do studie, zatímco ve studii COMPASS měli rizikoví pacienti s „pouze“ stabilním aterosklerotickým kardiovaskulárním onemocněním (ICHS či onemocněním periferních tepen bez IM) při dlouhodobém podávání ASA riziko MACE jen 5,4 %.

Dlouhodobá antitrombotická léčba po IM

A jak by měla vypadat prolongovaná antitrombotická léčba po akutním koronárním syndromu (AKS)? Je třeba říci, že ve studiích s podávání DAPT po AKS byla deeskalace této léčby v podobě vysazení inhibitorů P2Y₁₂ konzistentně spojena s nárůstem trombotických příhod nehledě na to, zda k ní došlo po 12 či 40 měsících nebo později. Ve světle těchto výsledků i studií s dlouhodobým podáváním kombinace antikoagulační léčby s ASA se zdá, že i po 12 měsících po IM pacienti profitují z podávání DAPT, respektive z prolongované léčby inhibitorem P2Y₁₂. Pokračování v léčbě potentním inhibitorem P2Y₁₂ by se tak mělo do budoucna stát spíše standardem a přerušení této léčby naopak to, co vyžaduje další zvážení na základě anamnézy pacienta a přítomných rizik. Kardiologové by měli u nemocných rok po IM spíše zvažovat, u koho léčbu inhibitorem P2Y₁₂ vysadit, než u koho v této terapii pokračovat.

Důraz by měl být kladen na individualizaci terapie každého pacienta s ohledem na riziko závažných krvácivých komplikací a vzniku opakované trombotické příhody, přičemž výběr konkrétní léčby závisí také na přítomnosti různých komorbidit. Jde-li o diabetika, pak potentní inhibitor P2Y₁₂ (tikagrelor, prasugrel) dramaticky snižuje riziko trombotických příhod bez nárůstu rizika krvácení v porovnání s nediabetikem. Je-li však komorbiditou fibrilace síní, pak by měla být indikována antikoagulační léčba.

Hodnocení rizika krvácení a ischemie při prolongaci DAPT

Připomeňme ještě ve stručnosti, jak při volbě prolongované DAPT po AKS hodnotit riziko krvácení a riziko ischemie. Ukazatelem pro nižší riziko krvácení může být dobrá tolerance DAPT v iniciálních 12 měsících léčby, lze využít také skórovací systémy (například skóre ARC). Naproti tomu riziko ischemie zvyšuje farmakologicky léčený diabetes, opakovaný IM, rozsáhlé koronární postižení, nemoc periferních tepen, komplikace aterosklerózy ve věku mladším než 45 let, renální insuficience či nutnost komplexní PCI s implantací více stentů.

Vysoké riziko krvácení, u kterého dlouhodobá léčba DAPT nebo monoterapie silným inhibitorem P2Y₁₂ není vhodná, je u pacientů ve vysokém věku, s anemií, trombocytopenií, krvácivými příhodami v anamnéze či patologií GIT s rizikem krvácení, s cirhózou jater nebo anamnézou malignity.

Bezpečná léčba při zvýšeném riziku krvácení i trombózy

Nejtěžší rozhodování je u pacientů, kteří mají současně vysoké riziko opakované trombotické příhody i riziko závažného krvácení. U těchto nemocných mohou být vodítkem výsledky studie TWILIGHT, která u nemocných s vysokým rizikem trombotických komplikací po PCI hodnotila bezpečnost a efektivitu léčby DAPT ve složení tikagrelor a ASA ve srovnání s monoterapií tikagrelorem. Účastníci studie dostali nejprve DAPT na 3 měsíce (po tu dobu museli být bez MACE) a po následné randomizaci užívali dalších 12 měsíců DAPT nebo monoterapii tikagrelorem. Po vysazení studijní medikace následovala ještě tříměsíční observační perioda, při níž nemocní dostávali standardní léčbu DAPT (tikagrelor + ASA). Výsledkem deeskalace na monoterapii tikagrelorem bylo snížení rizika krvácení (4,0 % při léčbě tikagrelorem vs. 7,1 % při DAPT) bez zvýšení rizika výskytu ischemických komplikací (výskyt celkové mortality, nefatálního IM, CMP 3,9 % po DAPT vs. 3,9 % po tikagreloru). Subanalýza, která se zaměřila na pacienty se zvýšeným rizikem trombózy a současně i krvácením, potvrdila vysokou bezpečnost monoterapie tikagrelorem (nízké riziko krvácení) a srovnatelný antitrombotický efekt. 

(red)