Čím dříve, tím lépe aneb jaké jsou současné možnosti léčby lymfedému?

Lymfedém (LE) lze charakterizovat jako vysokoproteinový otok vznikající při dysfunkci lymfatického systému a neadekvátní proteolýze. Dochází při něm k akumulaci intersticiální tekutiny v podkoží končetin, hlavy, krku, genitálu či břicha – může být tedy lokalizován v podstatě kdekoliv. Dle příčin lze LE rozdělit na primární a sekundární.

Jako primární LE se označuje vývojová porucha lymfatických cév či uzlin; celkem existuje na 40 forem různých hereditárních LE, mezi něž lze zařadit např. Noonanové-Milroyův syndrom či Meigeův syndrom. LE sekundární může mít více příčin – benigní LE může vznikat iatrogenně, postoperačně, po zánětu, z důvodu parazitární infekce či traumatu; maligní LE vzniká vlivem útlaku, invaze primárního tumoru nebo metastáz do lymfatického systému. LE se může také kombinovat s jinými typy otoků; podle etiologie pak lze rozlišit flebolymfedém, lipolymfedém nebo myxedém.

Jak lymfedém rozpoznat?

LE se projevuje jako bledý a chladný otok, který sice nebolí, ale nemocnému přináší značný dyskomfort. Vždy bývá přítomen určitý stupeň asymetrie. Zpočátku je otok měkčí, ale postupně tuhne; začíná jako tzv. pitting edém, postupně však přechází do non-pittingu. Významným klinickým znakem je tzv. Stemmerovo znamení, které se na dolní končetině vyvolá tak, že se lékař pokusí vytvořit kožní řasu na druhém prstu. Pozitivita tohoto znamení značí fibrotizaci podkoží. Důležité je, že Stemmerovo znamení nikdy není falešně pozitivní; může však být falešně negativní, zejména u proximálně začínajících otoků.

Symptomy LE se postupem času zhoršují. Latentní LE v nulté fázi působí neurčité bolesti, napětí, tlak či tíhu a únavnost, otok ještě v této fázi není patrný. První stadium LE se označuje jako reverzibilní intermitentní LE a vyznačuje se tím, že je postižená končetina prosáklá zejména večer. Pokud se nezakročí, přechází LE do druhého stadia, které už není spontánně reverzibilní. Dochází k rozvoji tuhého, bledého otoku, který omezuje hybnost. Kůže je ztluštělá, vzniká hyperkeratóza, fibróza. Třetím stupněm LE je elefantiáza, kdy má končetina zcela atypický vzhled, rozvíjí se úplná fibróza, hybnost je těžce postižena.

Základem diagnostiky je cílená anamnéza, po níž musí nutně následovat základní interní vyšetření včetně laboratorního screeningu. Pacienty s primárním lymfedémem je nutné odeslat také na vyšetření genetické. U anamnézy je nutné se zaměřit na to, jak nemocný popisuje obtíže, na rodinnou anamnézu otoků a na případné spouštěcí faktory, jimiž může být trauma, operace, popálení, imobilita, erysipel či trombóza. Lékař by měl pátrat také po interních a onkologických onemocněních pacienta a také po tom, jaké léky nemocný užívá; zejména důležité jsou blokátory vápníkových kanálů, gestageny a kortikoidy.

Anamnéza a lymfoscintigrafie jsou základem diagnostiky

Je třeba provést důkladnou diferenciální diagnostiku otoků a vyloučit jiné příčiny, například kardiální, hepatální, nefrotickou či endokrinologickou etiologii. Fyzikální vyšetření je poměrně jednoduché – provádí se inspekce a palpace, pomocí níž se rozhodne o charakteru, lokalizaci a rozsahu otoků, popřípadě o pozitivitě Stemmerova znamení. Doplňující charakter mají zobrazovací vyšetření jako ultrazvuk (UZ), magnetická rezonance (MRI), výpočetní tomografie (CT) a především lymfoscintigrafie (LFS).

LFS se ukázala jako velmi užitečná metoda pro znázornění lymfatické abnormality, byť není striktně standardizována (International Society of Lymphology, Lymphology 2016;49:170–184). Poskytuje alespoň předběžné diagnostické obrazy pro screening. Umožňuje také pořizování dynamických snímků lymfatických cest a semikvantitativní zhodnocení transportu radiofarmaka. Lze ji použít také k hodnocení léčby, neboť dobře dokumentuje funkční změny.

Účelem LFS je zejména zobrazení morfologie lymfatického řečiště a následně také posouzení odtoku lymfy ze sledované oblasti. Vyšetření je indikováno při podezření na insuficienci LS a také při diferenciální diagnostice otoků epifasciálního prostoru. LFS je poměrně bezpečnou metodou, která je však kontraindikována v těhotenství a době kojení – laktace musí být přerušena alespoň na 12 hodin. Musí se také dávat pozor na případné alergie a rozhodně nepodávat radiofarmakum do oblasti, kde je akutní kožní zánět.

Jak LFS probíhá? Jde-li o vyšetření povrchového lymfatického systému, je pacientovi aplikován ^99mTc-nanokoloid v objemu 0,2 ml subkutánně do prvního meziprstí přímo na vyšetřovacím stole. Následně dochází ke snímání pomocí scintigrafické kamery. Vyšetření hlubokého lymfatického systému dlouho nebylo možné, v dnešní době se už ale provádí. Je indikováno před zvažovaným lymfochirurgickým výkonem či v případě neshody klinického nálezu s nálezem z povrchové LFS. Radiofarmakum je v případě vyšetření dolních končetin aplikováno do subachilárního prostoru z laterární strany; pokud se vyšetřují horní končetiny, podá se radiofarmakum intramuskulárně do oblasti tenaru a hypotenaru.

Výsledky lze potvrdit pomocí zobrazovacích metod

LFS je schopna odhalit zpomalení lymfatické drenáže, které se projeví nezobrazením svodných uzlin během úvodní klidové fáze. Při LE bývá na LFS dobře patrný kolaterální oběh či odtok hlubokým mízním systémem (standardně lymfa proudí opačným směrem). Typickým znakem LE je tzv. dermal backflow, tedy zpětný tok radiofarmaka do lymfatických kapilár a intersticia. Je-li viditelný edém s akcelerací odtoku, lze vyslovit podezření na dynamickou insuficienci lymfatické drenáže. Diagnóza LE se potvrzuje také v případě, že lze pozorovat difúzní šíření radiofarmaka z místa aplikace.

Další důležitou zobrazovací metodou je UZ, který odhalí edematózní prosáknutí a ztluštění podkoží a dilataci mízních struktur. Je velmi dobře schopen zobrazit okolní struktury – tumory, hematomy či cysty. Dobrou vizualizaci měkkých tkání zajišťuje také MRI, která pomůže rozpoznat městnání tekutiny v intersticiu a mízních cestách. MRI je však kontraindikována u jedinců s kovovými implantáty, kardiostimulátory nebo klaustrofobií. V rámci diferenciální diagnostiky otoků je možné využít také CT, které umožní posoudit stupeň vazivové přestavby lymfedematózní tkáně a ukáže typický obraz LE podobný plástvi medu.

Léčba? Čím dříve, tím lépe!

Terapie LE je naprosto nezbytná; čím dříve je zahájena, tím lepší je prognóza pacienta. LE je léčen komplexní dekongestivní terapií (CDT) a podpůrnou léčbou příslušnými farmaky. Vhodná je také psychoterapie. Chirurgicky se LE léčí pouze v indikovaných případech či při komplikacích, dnes se však zdá, že by na tento způsob terapie mohlo dosáhnout více pacientů, protože zejména mikrochirurgické zákroky ukazují své výhody.

CDT je zlatým standardem léčby. Probíhá ve specializovaných centrech s příslušným přístrojovým vybavením pod dohledem lékařů lymfologů. Při terapii je však nutná mezioborová spolupráce i aktivní přístup pacienta. Tato léčebná metoda stojí na čtyřech hlavních pilířích, z nichž prvním je manuální lymfodrenáž (MLD) a přístrojová lymfodrenáž (PLD). Jako druhý pilíř následuje zevní komprese krátkotažnými obinadly a kompresivními pomůckami, poté dekongestivní cvičení, a nakonec péče o kůži společně s režimovými opatřeními.

CDT probíhá dvoufázově, přičemž první fáze je zaměřena na redukci otoku pomocí MLD i PLD, komprese a cvičení či polohování. Druhá fáze je udržovací, hraje zde prim autolymfodrenáž, méně PLD, komprese a cvičení.

MLD je jemná technika, která pochází z 30. let 20. století. Zavedl ji dánský fyzioterapeut Emil Vodder (1896–1986) ve spolupráci se svou ženou Estrid. Metoda zvyšuje resorpci lymfy a její transport mízním řečištěm; dochází při ní také ke stimulaci fagocytární aktivity tkáňových makrofágů, což vede k extralymfatickému odbourávání městnajících proteinů a k fibrinolýze. MLD může provádět pouze školený terapeut.

PLD probíhá pomocí pneumatické komprese vzduchem a navazuje na předchozí MLD. Přístroj na PLD je programovatelný, vypadá jako nafukovací vícekomorové vaky, které pomocí vzduchové tlakové vlny umožňují přesun tekutiny proximálním směrem mezi segmenty.

Oba typy lymfodrenáže mají své kontraindikace. MLD ani PLD nelze provádět v případě neléčeného či aktivního nádorového onemocnění, při akutních bakteriálních nebo virových infekcích, a také u pacientů s akutní tromboflebiditou a flebotrombózou. Relativními kontraindikacemi jsou hypertyreóza, srdeční selhávání, renální selhávání, dekompenzovaná ischemická choroba srdeční, nestabilní hypertenze a také gravidita.

Lymfodrenáž a zevní komprese, to jsou hlavní pilíře léčby

Pro léčbu LE je extrémně důležitá také zevní komprese, která představuje bariéru proti šíření otoku. Umožňuje udržení efektu provedené lymfodrenáže a zvyšuje reabsorpci lymfy. Pomocí zvýšení žilní drenáže a působení proti ztrátě tekutin z kapilár vede také k protizánětlivým účinkům, protože dochází k odplavování mediátorů zánětu a ztížení adheze leukocytů ke stěně. Kompresivní elastické pomůcky mohou být vyráběny i na míru; používá se též bandáž krátkotažnými obinadly.

Z farmakoterapie je třeba zmínit bioflavonoidy, benzopyrony a léčiva pro systémovou enzymoterapii. Pacienti někdy také využívají aromaterapii či homeopatika. Nelze opomenout ani léčiva používaná pro léčku komplikací, tedy zejména antibiotika, antimykotika a dezinficiencia. Pro řadu nemocných je důležitá i psychoterapie, která často zahrnuje partnery a rodinné příslušníky a vede ke zvýšení compliance a celkovému zvýšení kvality života.

Chirurgická léčba dnes vystupuje do popředí, což je dobře – vhodná je zejména kauzální terapie pomocí mikrochirurgických výkonů, kdy jsou vytvářeny lymfovenózní anastomózy nebo rekonstrukční bypassy žilními štěpy. Symptomatické chirurgické zákroky slouží především k odstranění kožních převisů či k fibroliposukci. Je dobré myslet na to, že komprese by měla být přiložena už na operačním sále. Existují i nové přístupy, z nichž některé již pomalu nalézají cestu do klinické praxe – především jde o lymfotaping, kompresní systémy na suchý zip, ale i transplantace lymfatických uzlin, které se už provádějí i u nás. Hudbou vzdálené budoucnosti zatím stále zůstává genová terapie.

LE je celoživotní onemocnění s pomalou progresí, které má značně negativní dopad na kvalitu života nemocného. Navzdory mýtům však dnes jde o chorobu dobře diagnostikovatelnou i zvladatelnou léčbou.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 25. národním dermatologickém kongresu v Brně přednesla:
MUDr. Veronika Křížková, MBA
Dermatovenerologická klinika 2. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Praha