Guidelines GRAPPA – fokusovanější subdomény komorbidit

Od vydání guidelines skupiny GRAPPA pro léčbu psoriázy a psoriatické artritidy z roku 2015 došlo, co se léčebných možností i strategií managementu léčby těchto nemocí týká, k podstatnému vývoji. Koneckonců hovořili o tom i jejich autoři při prezentaci další plánované aktualizace (Coates LC et al., J Rheumatol 2021; doi: 10.3899/jrheum.201681) – proběhly i nové výzkumy souvislosti s uveitidou a nespecifickými střevními záněty (IBD). I nadále bude nutné rozpracovávat koncept fokusovaných subdomén a specifické intervence vůči psoriatické artritidě a jejím podtypům (periferní a axiální artritidě, entezitidě, daktylitidě, jakož i specifickým postižením pokožky, genitálií či nehtů). Hovořil o tom i K. Reich ve svém sdělení.

Mocné zbraně v armamentáriu

„I díky výzkumu moderních léčiv účinkujících mechanismem blokády IL-17 byly zjištěny podstatné poznatky o nejrůznějších formách psoriázy a možnostech jejich terapeutického ovlivňování,“ uvedl K. Reich. A skutečně, jen se sekukinumabem byla (kromě studií ERASURE, FIXTURE, CLEAR a SCULPTURE, zařazujících pacienty s kožními projevy) provedena (mimo mnohé další) také klinická hodnocení zaměřená na psoriatické postižení nehtů (TRANSFIGURE), psoriázu skalpu (SCALP) a také na psoriatickou artritidu (FUTURE 1–5, EXCEED) i axiální PsA (studie MAXIMISE). A doplňme, že studie IXORA-Q (s ixekizumabem) byla zaměřena na subjekty s psoriázou genitální. „Považuji to za velmi důležité, neboť – a nejsem asi mezi kolegy žádnou výjimkou – ve své praxi sleduji, že více než 50 % psoriatiků vykazuje i léze ve vlasech, dalších 50 % trpí postižením nehtů a 20 % má palmoplantární formu tohoto onemocnění, nehovoře o inverzní a genitální psoriáze. Pro naši práci tedy potřebujeme vskutku přesně vědět, jak tento typ biologik působí na dané podskupiny lézí.“ U genitální psoriázy účinkuje inhibice IL-17 dobře již po 12 týdnech (Guenther L et al., AAD 2019, Poster 8334). A proběhla (se skvělými výsledky!) i studie léčby palmoplantární formy této nemoci (GESTURE – Gottlieb AB et a., Br J Dermatol 2020;182:889–899) i jejího pustulózního palmoplantárního subtypu (2PRECISE – Mrowietz U et a., J Am Acad Dermatol 2019;80:1344–1352), byť u těchto lézí by si lékaři představovali jistě ještě lepší odpověď a průkaz superiority po podání účinné látky.

Nedusme nadšení!

„Z dosavadních výzkumů inhibitorů IL-17 jsem doslova nadšen,“ netají se na obrazovce svou radostí K. Reich. „Je to i kvůli výsledkům studií s pacienty trpícími postižením nehtů. Ve studii TRANSFIGURE jsme hodnotili léčbu sekukinumabem nejen u osob s mírnou či středně rozvinutou formou nemoci, ale též u pacientů s poměrně rozsáhlým postižením nehtů a s tímto blokátorem IL-17 v dávce 300 mg i 150 mg jsme dosáhli vskutku skvělých výsledků. Znatelné zlepšení stavu bylo pozorováno již po 16 týdnech léčby a další zlepšení nastalo dokonce i během další 132týdenní terapie,“ uvedl K. Reich s odkazem na data (Reich K et al., J Eur Acad Dermatol Venereol 2020;34:1161–1173; Reich K et al.; Br J Dermatol 2019;181:954–966).

A co se týká psoriatické artritidy, dle K. Reicha i revmatologové již začínají vnímat, že ankylozující spondylitida je poměrně hodně jiná nemoc než axiální psoriatická artritida a že by bylo záhodno zasahovat ji specifickou efektivní léčbou. Specifické studie již v tomto ohledu byly provedeny – v projektu MAXIMISE (Baraliakos X et al., ACR 2019, Abstract 2880) sekukinumab již prokázal velmi dobrou účinnost též u axiální psoriatické artritidy po 12 týdnech léčby i po delší terapii (52 týdnů).

Polyartritida, daktylitida, arthritis mutilans – jen nuance?

Také K. Reich je toho názoru, že koncept fokusování na specifické subdomény psoriatrického a artritického postižení těla bude dále rozpracováván a zpřesňován. Uvádějí jej ostatně již před několika lety vydané guidelines skupiny GRAPPA (Coates LC et al., Arthritis Rheumatol 2016;68:1060–1071). Jak říká přednášející: „Výzkumy i zkušenosti ukazují, že na jednotlivé formy onemocnění jsou různé typy léčiv různě účinné a terapeutický algoritmus tomu je třeba přizpůsobovat. A také sledovat bezpečnost těchto potentních látek.“ A uvádí v této souvislosti zdroj s podobně rozpracovaným terapeutickým konceptem volby jednotlivých účinných léčiv (Kerschbaumer A et al., Ann Rheum Dis 2020;79:778–786) i aktualizované údaje o bezpečnosti sekukinumabu (Deodhar A et al., EULAR 2020, Poster FRI0272), z nichž je patrné, že například výskyt Crohnovy nemoci či ulcerativní kolitidy u jím léčených pacientů s psoriázou, psoriatickou artritidou a ankylozující spondylitidou je téměř v úrovni jejich běžného výskytu v populaci. „Nicméně u pacientů s aktivními IBD volíme stejně spíše jiná terapeutika než inhibitory interleukinu 17,“ říká K. Reich a zmiňuje i příznivé dopady této léčby na komorbidity psoriázy – depresi a anxietu (Takeshita J et al., J Am Acad Dermatol 2017;76:377–390, 393–403), diabetes (Augustin M et al., Acta Derm Venereol 2010;90:147–151) a po biologicích byl dokonce zaznamenán i ústup nekalcifikovaného plaku v koronárních arteriích (Elnabawi YA et al., Cardiovasc Res 2019;115:721–728). A nepříznivé dopady uplatňování zažitého stereotypu v léčbě psoriatické artritidy „napřed lokální léčba, pak nebiologická a až poté biologikum“ – ukazuje se, že opožděné stanovení diagnózy (a podání léčby) zhoršuje (i při 6měsíčním odkladu) klinické projevy onemocnění (eroze, funkční postižení, apod.) a zhoršuje dlouhodobé výsledky farmakoterapie (Haroon M et al., Ann Rheum Dis 2015;74:1045–1050). Jak říká z displejů a obrazovek po celém světě K. Reich: „Sekukinumab ostatně prokázal ve studii IVEPSA po 24 týdnech podávání velmi dobrý vliv na klouby již u psoriatiků s jejich subklinickým postižením!“ Ještě odkazuje na relevantní publikaci (Kampylafka E et al., Arthritis Res Ther 2019;21:178) a uzavírá své kongresové sdělení: „Možná u biologik nyní již nastupuje nová koncepce – čím dříve, tím lépe. Každopádně inhibice IL-17A se jeví jako účinná a bezpečná terapeutická intervence vůči psoriatické artritidě i psoriáze nejrůznějších subtypů, a to i u dětí.“

Autor: Mgr. Ivo Pospíšil