Možnosti optimalizace léčby pacientů se středně závažnou až těžkou psoriázou

„Jako dermatoložka a revmatoložka chci upozornit především na ten fakt, že psoriáza a psoriatická artritida jsou dvě spolu těsně související komorbidity – vždyť psoriatická artritida se objevuje nejméně u 30 % nemocných se středně závažnou až těžkou psoriázou!“ upozorňuje A. Gottliebová a pokračuje v edukaci: „A také na to, že dermatologové hrají nezastupitelnou úlohu v ochraně pacientů před psoriatickou artritidou, pokud léčí psoriázu dobře a optimálně.“ Je známo, že psoriáza předchází vzniku PsA u zhruba 85 % nemocných (Merola JF et al., RMD Open 2018;4:e000656) a že se u těchto osob kožní psoriatické léze objevují cca 10 let před onemocněním kloubů. „Diagnóza opožděná již o 6 měsíců může vést k poškození kloubu, jeho nevratným deformitám a disabilitě,“ dodává A. Gottliebová a následně kvituje: „Přitom je již k dispozici několik léčiv, která jsou schopna u pacientů s psoriatickou artrtidou inhibovat radiografickou progresi onemocnění.“ Právě dermatologové (a nikoliv revmatologové!) jsou podle jejího názoru těmi zdravotníky, kteří sehrávají klíčovou roli v časné identifikaci a léčbě PsA u psoriatiků, zamezení poškození jejich kloubů, a tím i zachování dobré kvality jejich života.

Kazuistiky – koření dermatologické edukace

R. Langley poté uvádí kazuistiku mladé pacientky (34 let) s psoriázou silně postihující její nehty (barevné skvrny, ztluštění, dolíčky, onycholýza), na které by chtěl demonstrovat několik aspektů optimalizované léčby a přístupu k nemocnému. I přes opakovaná vyšetření praktickými lékaři i dermatology byla u této nemocné topickými a perorálními fungicidy léčena plísňová infekce (ačkoliv psoriatické léze u ní zasahovaly 5 % pokožky těla, a to i na hlavě a loktech). Samotná pacientka se při návštěvě kliniky dožadovala podání biologické léčby, o níž si sama našla informace. Jelikož pracovala v obchodní sféře se zákazníky, kvalita jejího života byla již dlouhodobě snížena, což nehodlala dále akceptovat.

R. Langley k tomu podotýká: „Byl jsem jejím přístupem poměrně překvapen, neboť u mnoha pacientů – speciálně s postižením nehtů – zaznamenávám vůči systémovým biologikům u tak lokalizovaného onemocnění určitou rezistenci, podobně jako doposud u některých svých kolegů, kteří by asi raději vyzkoušeli ještě lokálně podávané léky nebo injekce kortikoidů přímo do prostoru nehtových lézí.“ Svůj názor přidává i A. Gottliebová: „Já bych u takto mladé pacientky biologickou léčbu určitě podala již v první linii – metotrexátu i acitretinu se u žen schopných otěhotnět pokud možno vyhýbáme, topickou léčbu považuji v těchto případech za ne velmi účinnou, injekce podávané pod nehet jsou velmi bolestivé a nepřispívají ani ke kontrole nemoci, a cyklosporin je dobrý pro akutní léčbu, nikoli však pro dlouhodobé používání. Přitom jak inhibitory TNF, tak blokátory IL-23 i IL-17 účinkují u nehtových lézí dobře a rychle. A jelikož se zdá, že tato pacientka vyžaduje zlepšení stavu nehtů poměrně brzy, volila bych inhibitor IL-17, například sekukinumab.“ Uvádí i odkaz na zdroj o účinnosti klasické i biologické léčby: Martin G et al., J Clin Aesthet Dermatol 2019;12:13–26; Menter A et al., J Am Acad Dermacol 2019;80:1029–1072; Bardazzi F et al., Acta Derm Venereol 2019;99:516–523.

Kazuistika č. 2

A. Gottliebová poté přichází se svým případem: „Ráda bych vám nyní představila svého pacienta. Je jím muž ve věku 50 let, trpící psoriázou na cca 10 % povrchu těla, včetně pokožky hlavy. Na dotaz na stav kloubů si při vyšetření stěžoval mimo jiné na bolest v rameni a bolestivost menších kloubů horní končetiny, a to při pohybu i v klidu. Tyto obtíže přičítal přetížení ruky při bowlingu, který často hraje. Radiograficky u něj byla následně prokázána osteoartróza kloubu pravého palce. Konzultující revmatolog tento stav nepřičítal možné psoriatické artritidě a klonil se k zánětlivému postižení kloubu. Jelikož pacient trpěl středně závažnou až těžkou psoriázou, zvolila jsem k jeho léčbě sekukinumab v dávce 300 mg, současně i jako diagnostický test psoriatické artritidy. Po 12 týdnech vymizela jak jeho lupénka (PGA i BSA nulové), tak i bolestivost a otok kloubů. Čili jsem se utvrdila v tom, že tento pacient měl psoriatickou artritidu, neboť osteoartróza na sekukinumab nereaguje“.

R. Langley se ptá: „A proč jste zvolila inhibitor IL-17 a ne blokátor TNF?“ Na což A. Gottliebová reaguje: „Zvolila jsem samozřejmě nejúčinnější a asi i bezpečnější možnost pro terapii kožních lézí a pro léčbu kloubního postižení jsou inhibitory IL-17 stejně účinné jako anti-TNF protilátky“. Svá slova dokládá odkazem na příslušnou literaturu: McInnes IB et al., Lancet 2020;295:1496–1505; Mease PJ et al., Ann Rheum Dis 2020;79:123–131.

Anatomická souvislost mezi psoriázou nehtů a psoriatickou artritidou?

R. Langley ještě využívá přítomnosti revmatoložky v telekonferenčním hovoru a ptá se A. Gottliebové: „A existuje skutečně až tak silná vazba mezi psoriázou nehtů a psoriatickou artritidou?“ Ta reaguje mimo jiné odkazem na svůj vlastní výzkum (Gottlieb A et al., J Dermatolog Treat 2019 Apr 24:1–18): „Ale jistě, víme totiž, že lupénka nehtů, hlavy a intertriginózních partií, jakož i rodinná anamnéza psoriatické artritidy, jsou pro vznik psoriatického postižení šlach a kloubů rizikovými faktory. Existují i histologické analýzy anatomických souvislostí, postižení nehtů samotné je zde však sice senzitivním, avšak velmi nespecifickým markerem. Trpí jím až dvě třetiny nemocných se středně závažnou až těžkou psoriázou, kteří psoriatickou artritidu nemají. Každopádně odlišení inflamatorní artritidy od psoriatické formy je velmi důležité, neboť opoždění diagnózy a léčby u psoriatické artritidy hrozí nevratným poškozením kloubů těchto pacientů, jak jsme zde již zmínili, a také jejich vyšší disabilitou, morbiditou i mortalitou. Svých pacientů se při vyšetření na zdraví jejich kloubů ostatně vždy ptám a u některých i fyzicky testuji jejich citlivost. Při manifestní psoriatické artritidě pak za nejlepší léčbu považuji takovou, která kromě kožních lézí dokáže též inhibovat radiografickou progresi tohoto onemocnění.“

Další zajímavé postřehy a podnětné informace o léčbě psoriázy a její spojitosti s PsA je možné nalézt na adrese edukačního programu: https://www.medscape.org/viewarticle/931595_2

(red)