Novinky v diagnostice a léčbě sexuálně přenosných nemocí

Počty hlášených případů syfilis v ČR se v letech 2005–2018 pohybovaly okolo 800 ročně. Pouze v letech 2009 a 2010 došlo k výraznému vzestupu, v roce 2011 počet nakažených dokonce překročil tisícovku, šlo však o ojedinělou záležitost.

Počty případů reinfekcí syfilis rostou

Čísla zůstávají stálá, ale trendy se mění. Zatímco v roce 2005 počet nakažených heterosexuálních mužů a žen mírně převyšoval nakažené muže mající sexuální styk s muži (MSM), v roce 2017 byla situace opačná – počet nakažených MSM od roku 2005 prudce narůstal, až dosáhl poměru v podstatě tři ku jedné vzhledem k nakaženým heterosexuálům. S tímto stavem souvisí také fakt, že většina pacientů se syfilis je současně HIV pozitivní. Alarmující je však to, že se zvyšuje množství reinfikovaných. Z posledních let existují i záznamy o „rekordmanech“, kteří do 40 let věku „stihli“ nákazu Treponema pallidum absolvovat sedmkrát. Při diagnóze syfilis je nutno myslet i na možnost koinfekcí a současně screenovat i kapavku a chlamydie.

Na rozdíl od syfilis počty pozitivních záchytů kapavky v ČR v posledních pěti letech setrvale mírně stoupají. Oproti roku 2010 jde o dvojnásobný nárůst, konkrétně ze 700 na 1 438 případů v roce 2018. Na tomto nárůstu mají lví podíl infekce mimo oblast genitálu – orofaryngeální a rektální.

Lymphogranuloma venereum i ulcus molle poprvé v ČR

Takovým „benjamínkem“, co se výskytu v tuzemsku týče, je lymphogranuloma venereum (LGV). Tato choroba byla v ČR zachycena až v roce 2010, a to pouze u jediné pacientky – šlo o první případ ve střední a východní Evropě. Dnes se počty nakažených LV pohybují kolem dvou až tří desítek ročně a daří se udržovat sestupný trend.

Jak to bylo s oním prvním případem v ČR? Šlo o ženu ve věku 22 let, heterosexuálku. K lékaři přišla kvůli výtoku z uretry a bolesti v podbřišku. V posledních šesti měsících před návštěvou ambulance vystřídala pět sexuálních partnerů, provozovala nechráněný orální, anální i vaginální styk. Obtíže se objevily tři dny po posledním koitu, taktéž nechráněném.

Při vyšetření byl na vulvě odhalen drobný povrchový vřed o průměru cca 1 cm, vzneseno podezření na syfilis. Byly provedeny odběry kvůli sérologickému vyšetření na HIV, syfilis i hepatitidy a následně také stěr na PCR genitálních vředů. Ukázalo se, že pacientka je pozitivní na virus hepatitidy C; byla HIV negativní. Z PCR stěny cervixu a uretry byla zjištěna přítomnost Chlamydia trachomatis i Neisseria gonorrhoeae. Stěr z vředu byl pozitivní jak na T. pallidum, tak na Ch. trachomatis, sérotyp L1–L3, šlo tedy o kombinovaný vřed, což je poměrně atypické.

Další exotickou STI, která byla v ČR odhalena v roce 2017, je ulcus molle, měkký vřed. Šlo o čtyřicetiletého, heterosexuálního muže, HIV pozitivního, původem ze Sierry Leone, který v ČR v době záchytu žil už 11 let. Infekce se u něj projevila v podobě bolestivé ulcerace na genitálu. Při prvním pohledu opět připomínala syfilitický vřed, ale vyšetření neprokázalo pozitivitu na T. pallidum, nýbrž na Haemophilus ducreyi. Původ infekce se bohužel nepodařilo zjistit, protože pacient vehementně negoval jakékoliv sexuální kontakty v poslední době.

LGV proktitida připomíná ulcerózní kolitidu i Crohnovu nemoc

Zajímavým případem s později prokázaným LGV byl muž ve věku 32 let, HIV pozitivní MSM. Jeho potíže trvaly přibližně půl roku, začínaly jako bolest břicha, průjmy, později se objevila krev ve stolici. Pacient byl vyšetřen nejprve na gastroenterologii. Při kolonoskopii lékař popsal nepravidelné ulcerace v oblasti anu. Biopsie ukázala nejasný histologický nález s epiteloidními granulomy a lymfocytárním infiltrátem. Pro podezření na nespecifický střevní zánět (IBD) byla zahájena terapie celkovými kortikoidy.

Po přibližně čtrnáctidenním zlepšení nastal prudký úbytek hmotnosti, stav pacienta se výrazně zhoršil, musel být hospitalizován. Výtěr z rekta na PCR poté prokázal Ch. trachomatis, sérovar potvrzoval LGV. Byla podána léčba doxycyklinem, během tří týdnů došlo k úplnému ústupu obtíží.

LGV proktitidy jsou poměrně časté, tvoří 81 % případů zaznamenaných v ČR. Některé infekce mohou proběhnout i asymptomaticky, ale většina se projeví. Průběhem přitom mohou často připomínat IBD, například Crohnovu nemoc nebo ulcerózní kolitidu. Stejně jako ulcerózní kolitida totiž postihují oblast rekta, převážně sliznici, vedou k průjmům, bolestem břicha a někdy také ke krvi ve stolici. S Crohnovou nemocí zase sdílejí možnost vzniku granulomů. Všechny tři choroby se navíc nejčastěji vyskytují u mladých mužů (Bernstein CN et al. World Gastroenterology Organization Practice Guidelines for the diagnosis and management of IBD in 2010. Inflam Bowel Dis 2010;16:112–124).

Jak by tedy měl vypadat diagnostický algoritmus? Při návštěvě proktologie a gastroenterologie by měl být pacient odeslán na dermatovenerologii kvůli screeningu na pohlavně přenosné choroby. Pokud bude screening negativní, je třeba zahájit léčbu IBD.

Líbání zvyšuje riziko kapavky i bez sexu

Výskyt kapavky se celosvětově zvyšuje. Jedním z důvodů, proč se to děje, je fakt, že se dlouho zapomínalo na možnost orofaryngeálního přenosu. V poslední době se na toto téma zaměřilo několik studií. Například studie provedená na 3 677 MSM testovaných na gonoreu v krku (tříměsíční sledování) zjistila, že 6,2 % těchto mužů gonoreu v krku mělo. Muži mající pouze anální sex bez líbání neměli zvýšené riziko orální gonorey. Naopak muži nemající sex, pouze líbání s partnery, zvýšené riziko orální gonorey měli. Při líbání s čtyřmi a více partnery bylo riziko téměř dvojnásobné (Chow EPF et al., Sex Transm Infect 2019).

Další studie zkoumala 60 MSM párů, kde alespoň jeden z páru měl gonoreu v krku či rektu (šlo o pacienty bez uretritidy). U partnerů mužů s gonoreou v rektu byla v 34 % prokázána gonorea v krku; partneři mužů s gonoreou v krku měli stejné postižení v 23 % případů. Šlo přitom o fylogeneticky stejný kmen, takže se nakazili opravdu jeden od druhého (Cornelisse VJ et al., Sex Transm Infect 2019). Z toho jasně vyplývá, že při screeningu gonorey je třeba myslet i na výtěr z orofaryngu.

Na tuto práci navázala studie zjišťující důvody rychlého nárůstu výskytu kapavky a chlamydií u heterosexuálních mužů v Brazílii. Hlavním rizikovým faktorem byl styk s prostitutkami, současně však u prostitutek nebyl hlášen zvýšený výskyt genitálních chorob. Poté, co se začala, kromě genitální, vyšetřovat také orofaryngeální oblast, se počet záchytů kapavky a chlamydií u prostitutek zdvojnásobil (Chow EPF et al., Sex Transm Infect 2019). Zajímavostí je, že za orální sex si tyto ženy účtovaly vyšší poplatky. Zvýšení počtu případů kapavky tak nepřímo ukázalo, že brazilští muži bohatnou.

STI u pacientů užívajících preexpoziční profylaxi HIV

Preexpoziční profylaxe HIV (PrEP) se používá u pacientů, kteří jsou v riziku získání HIV; jde o preventivní užívání antiretrovirových léčiv. V praxi se antiretrovirotika užívají preventivně buď denně, nebo „on demand“ před sexuální aktivitou a po ní. Při správném používání se riziko přenosu HIV sníží až o 90 % (Kojima N et al., AIDS 2016). V současnosti se tyto léky cenově pohybují kolem 1 000 Kč, což je ve výsledku mnohem levnější než péče o již nakaženého HIV pozitivního pacienta. V současnosti totiž roční náklady na léčbu HIV v ČR činí 850 milionů korun (rozloženo mezi 2 800 nemocných).

Problémem však je, že u lidí léčených PrEP stoupá riziko nákazy jinou STI – a to proto, že kvůli falešnému pocitu „bezpečí“ klesá ochota používat kondom. Například riziko infekce syfilis je zvýšeno 44,6×; u kapavky a chlamydií jde o čísla o něco nižší: 25,3× vyšší riziko pro kapavku a 11,3× pro chlamydie. Roli hraje tedy samozřejmě i fakt, že jsou tyto osoby častěji testovány – jak z důvodu užívané medikace, tak kvůli rizikovějšímu chování.

Co s trendem PrEP do budoucna v ČR? Společnost infekčního lékařství ČLS JEP už teď u MSM doporučuje profylaktické používání těchto léčiv. Je však třeba zajistit pravidelné testování osob léčených PrEP z důvodu možné infekce jinými STI, spolupráci dermatovenerologů s lékaři předepisujícími PrEP a také edukaci pacientů – i když ta bohužel v případech STI obvykle selhává, jak dokazují už zmiňované případy opakovaných reinfekcí syfilis.

Ureaplazmové a mykoplazmové infekce

S rozvojem moderních PCR multiplexních testů se diagnostika STI, včetně ureaplazmových a mykoplazmových infekcí, značně zpřesnila. Z mykoplazmat v oblasti genitálu lze nalézt Mycoplasma genitalium, M. hominis, Ureaplasma urealyticum a U. parvum. Za vyloženě patogenní se dnes považuje v podstatě pouze M. genitalium. Mikrobiomové studie totiž prokázaly, že u části populace se ostatní zmíněné druhy vyskytují jako součást přirozené mikroflóry. U mužů se občas vyskytuje U. urealyticum jako původce uretritidy; 80 % infekcí jsou však asymptomatičtí nosiči. Domněnky, že by se mykoplazmata mohla podílet na vzniku mužské neplodnosti, se zatím také neprokázaly.

Starší studie naznačovaly, že ureaplazmata i mykoplazmata mohou způsobovat uretritidy. Problémem těchto studií však bylo, že nikdy nebyly vyšetřovány ostatní patogeny. Moderní studie naznačují, že symptomatická uretritida se může vyskytnout u žen s vysokou bakteriální náloží. Jedna studie zkoumající původce uretrálního dyskomfortu sice prokázala pozitivitu ureaplazmat u 46 % pacientek, ale také u 64 % kontrol (Horner P et al., J Eur Acad Dermatol Venereol 2018). V některých případech je popisována zvýšená pozitivita M. hominis u infertilních žen oproti kontrolám; tyto ženy však současně nebyly testovány na jiné STI. V současné době je potvrzen negativní vliv na fertilitu pouze u chronické bakteriální vaginitidy.

HPV infekce a její management

Častá je otázka, zda je u pacientů s genitálními bradavicemi vhodné provést komplexní screening ostatních STI. Koinfekce u nemocných nakažených HPV nejsou příliš časté – na místě je tedy se pacienta spíše ptát, jak je na tom s počtem sexuálních partnerů, a screening provádět jen v některých případech. Vždy však záleží na venerologické anamnéze pacienta.

Jak je to s používáním kondomu a HPV? Ochrana je bohužel pouze částečná. Je to z toho důvodu, že HPV se často vyskytuje i na kůži podbřišku a okolí, které kondom nekryje. I tak však použití prezervativu snižuje riziko infekce o polovinu; současně také zvyšuje šanci na clearance high risk typu HPV infekce (HR-HPV), což je důležité především pro ženy s prekancerózními lézemi na čípku – pokud budou při partnerském sexuálním styku používat kondom, je pravděpodobnost jejich vyléčení vyšší.

V případě HPV je velmi nejednotný názor na obřízku. Zatímco u HIV byl prokázán její protektivní vliv, studie zaměřené na HPV se rozcházejí. Snížení rizika infekce zatím nebylo spolehlivě prokázáno.

Proti většině HR-HPV existuje možnost vakcinace. Ta bohužel nezlepšuje projevy už rozvinuté infekce HPV; chrání pouze proti těm typům, kterými ještě organismus není nakažen. Některé malé studie ukazují na možnost nižší frekvence recidiv; tyto studie však nebyly randomizovány.

Jaká jsou rizika pro sexuální partnery žen s HPV? Samozřejmě je možný přenos genitálních bradavic. Naopak se nezvyšují rizika pro vznik karcinomu penisu a karcinomu anu. Je však o něco zvýšena pravděpodobnost rozvoje orofaryngeálního karcinomu.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na pražském sympoziu Interdisciplinární dermatologie přednesl:
MUDr. Filip Rob, Ph.D.
Dermatovenerologická klinika 2. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Praha