Psoriáza zvenku i zevnitř – využití RWE dat pro praxi a pohled revmatologa

Kromě dat z randomizovaných klinických studií (RCT – randomized clinical trial) existují i data z reálné klinické praxe (RWE – real world evidence). „Od klasických RCT studií se RWE liší tím, že shromažďují informace o pacientech tak, jak je léčíme, aniž by tuto situaci ovlivňoval nějaký konkrétní protokol studie, podle kterého musíme v randomizovaných klinických studiích postupovat,“ vysvětluje S. Gkalpakiotis úvodem. Populace pacientů zařazených do RWE studií bývají obsáhlejší, neboť jejich zařazení není omezováno konkrétními vstupními parametry tak jako u klinických studií. „Můžeme tak zařadit nemocné i po infarktu, dětské pacienty či jedince s nádorovým onemocněním, které RCT studie běžně nepřijímají,“ říká S. Gkalpakiotis. „Například my jsme nedávno měli dětského pacienta s psoriázou a neurofibromatózou prvního typu, a toho bychom nejspíš do žádné klinické studie zařadit nemohli. V registru se ale jeho data objeví a my budeme moci sledovat, co dělá biologická léčba s dalšími chorobami, kterými trpí,“ komentuje dále S. Gkalpakiotis. Nemalou výhodou RWE dat je současně jejich podstatně nižší finanční náročnost (Guidance – Demonstrating Value with Real World Data: A Practical Guide 2011; abpi.org.uk).

Secukinumab a RWE data

K biologické léčbě se řadí i molekula secukinumab, protilátka proti IL-17A. Právě na tento lék se v současné době zaměřilo poměrně značný počet RWE publikací – ať už celoevropská observační studie SERENA, britský registr BADBIR nebo německá studie PROSPECT a práce XPOSE, původem z Kanady. Celkově byla publikována RWE data již od více než 9 500 pacientů. „My se podíváme na BADBIR, což je britský nezávislý farmakovigilanční registr, v němž je zařazeno přes šestnáct set pacientů na secukinumabu,“ ukazuje S. Gkalpakiotis. Publikovaná účinnostní data jsou srovnatelná s výsledky zaznamenanými v randomizované klinické studii SCULPTURE (Bewley A, Hampton PI, Riley E et al., Annual Practical Symposium, 8-11 August 2019 Beaver Creek, Colorado, USA. [Poster No: PS 03]). Byla prokázána setrvalá účinnost a dlouhodobá efektivita v reálné praxi, jak u pacientů biologicky naivních, tak u nemocných po předchozí léčbě. „To znamená, že i ti těžší pacienti s komorbiditami, kteří nemohli být zařazeni do RCT studií, reagují na secukinumab podobně dobře,“ hodnotí S. Gkalpakiotis. Po roce na léčbě stále zůstávalo přes 90 % původně naivních pacientů, po 24 měsících se tento počet snížil na 82 %, což je však z hlediska dlouhodobé účinnosti stále velmi dobrý výsledek.

Hodnocení výsledku léčby podle absolutního PASI

Většina studií pracujících s reálnými klinickými daty, tedy RWE, nepoužívá kritéria jako PASI 90 či PASI 100 a zaměřuje se místo toho na konkrétní hodnotu PASI skóre u sledovaných pacientů (označována také jako absolutní hodnota PASI, zkráceně aPASI). „Vysvětleme si to na příkladu. Pacient přijde se vstupním aPASI 27,6. Když dosáhne PASI 50, bude spokojený? Nebude, protože objektivně má aPASI 13,8. To je stále hodně. Proto je praktičtější hodnotit podíl pacientů, kteří dosáhnou aPASI menší než 3, nebo kteří se zlepší o 90 až 100 procent (dosáhnou PASI 90 či PASI 100),“ vysvětluje S. Gkalpakiotis. Hodnota konkrétního aPASI je objektivnější díky tomu, že není závislá na výchozí hodnotě PASI. „Vrátíme-li se k publikaci z registru BADBIR, zde bylo po dvanácti měsících průměrné PASI pacientů léčených secukinumabem v první linii biologické léčby 0,3 a po dvou letech 1,0. Též u pacientů po předchozí biologické léčbě bylo průměrné PASI kolem 2,6. To znamená v podstatě téměř žádné projevy psoriázy,“ uvádí S. Gkalpakiotis.

České republiky se ovšem týká spíše SERENA, což je pětiletá observační studie probíhající napříč centry v Evropě. Bylo do ní zařazeno 904 nemocných, u nichž je hodnoceno setrvání na léčbě, účinnost terapie a bezpečnost. Tyto výsledky je možné porovnat také s výsledky z klinických studií (Augustin M, von Kiedrowski Rigopoulos D et al., 2019. European Academy of Dermatology & Venerology Congress, 9-13 October, 2019, Madrid, Spain [Poster No. P1689]).

Z porovnání studie SERENA a klasické RCT studie SCULPTURE vyplynulo, že účinnost secukinumabu je v klinické praxi srovnatelná s výsledky z RCT. „V tuto chvíli je na světě léčeno secukinumabem přes 250 000 pacientů. Data z RWE studií mají obrovský význam, protože ukazují konkrétní přípravek v podmínkách reálné klinické praxe.“ konstatuje S. Gkalpakiotis. Secukinumab v klinických studiích prokázal dlouhodobý efekt na různé projevy psoriázy a v praxi tento výsledek dokázal zopakovat.

Dotazník PEST – základní nástroj ke screeningu psoriatické artritidy

Pro léčbu psoriázy je extrémně důležité nezůstat jen u projevů na kůži – choroba se totiž často rozvíjí i v částech těla, které jsou oku skryté. Aby byly odhaleny i tyto potíže, měl by každý dermatolog s pacientem pravidelně projít dotazník PEST, který funguje jako screening možných symptomů rozvíjející se psoriatické artritidy (PsA). „Tento dotazník je velmi jednoduchý, pacienta se ptáme, jestli mu někdy otekl nějaký kloub, jestli má psoriázu na nehtech a podobně. Otázek je pět, a když nemocný odpoví na více než tři kladně, je indikován k vyšetření revmatologem,“ vysvětluje S. Gkalpakiotis.

To, co pacienta s psoriázou kromě kožních potíží trápí nejčastěji, bývá postižení nehtů, následně také daktylitidy, postižení úponů svalů a axiálního skeletu. „Nesmíme však opomenout ani další projevy psoriatické nemoci, jako jsou uveitidy, idiopatický střevní zánět a také deprese,“ přebírá slovo L. Šedová. S psoriázou úzce souvisí též tzv. metabolický syndrom a z něj plynoucí kardiovaskulární onemocnění. „Psoriáza i psoriatická artritida totiž způsobují systémový zánět, který vede k inzulinové rezistenci následované endoteliální dysfunkcí a aterosklerózou,“ vysvětluje L. Šedová. Riziko infarktů či cévních mozkových příhod se tak u psoriatiků zásadně zvyšuje.

Jak spolu souvisí vnitřní a vnější složka psoriázy? Lze říci, že tíže a rozsah kožního syndromu zvyšují pravděpodobnost manifestace artritidy, celkově však závažnost kloubních a kožních symptomů nekoreluje. „Kloubní postižení většinou následuje až po kožní symptomatologii. Přibližně u 15 % pacientů se ale příznaky kožní a kloubní projeví v opačném pořadí,“ konstatuje L. Šedová (Anandarajah AP, Ritchlin C, Nat Rev Rheumatol 2009;5:634–641).

Jak poznat pacienta s rizikem PsA?

„Pro nás je zásadní, aby se pacienti s psoriatickou artritidou cíleně vyhledávali,“ říká L. Šedová. Nejvíce ohroženi jsou ti, kteří mají prvostupňového příbuzného s PsA – mají až 30× vyšší riziko rozvoje PsA oproti běžné populaci. „To riziko se ve snížené formě přenáší až do čtvrtého stupně příbuzenstva,“ upozorňuje L. Šedová (Gladman D et al., Ann Rheum Dis 2011;70:2152–2154). Dále PsA často trpívají jedinci s postižením kštice, postižením nehtů, flexurální či intergluteální psoriázou a také pacienti HLA-B27 pozitivní. „Představme si tuto situaci: Běžný den v ordinaci dermatologa, jako první přijde na kontrolu pacientka, 53 let, s psoriázou nehtů. Jak poznat, že má tato paní psoriatickou artritidu? Můžete si například všimnout, že když vám chce nemocná předat kartičku pojišťovny nebo zprávu, má omezenou jemnou motoriku prstů, především v distálních interfalangeálních kloubech. Je nemotorná, a když hledá ty svoje propriety, její prsty nefungují správně a vidíte psoriázu nehtů – to by vás mělo přivést k myšlence, že by mohlo jít o psoriatickou artritidu,“ nastiňuje L. Šedová. Při cílené otázce pacientka přizná bolestivost drobných kloubů na ruce a ranní ztuhlost. „Když se podíváme na RTG snímek, uvidíme typické eroze na obou koncích prstních kůstek,“ ukazuje L. Šedová.

Situace však může probíhat i opačně. „Představme si, že tentokrát do ordinace ne dermatologa, ale revmatologa přijde nemocná, které je 36 let a má séronegativní artritidu. Žádná zjevná psoriáza, ale uvidíme lividní zbarvení nad klouby. Na RTG je neerozivní nález. Mohlo by se jednat o tzv. psoriatickou artritidu podobnou revmatoidní artritidě. Zkušený dermatolog by u této nemocné zpětně popsal ne zcela patrný nález na nehtech a diagnóza psoriázy by byla jasná,“ říká L. Šedová.

Další kazuistikou je případ čtyřicetileté ženy s plakovou psoriázou, která při příchodu do ordinace mírně kulhá. „Bolest levé nohy při chůzi svádí na propadlou klenbu a říká, že má nové ortopedické vložky a nezvykla si na ně. Je to samozřejmě možné – nicméně když se podíváme na prsty u nohou, vidíme, že jeden z nich je oteklý. Daktylitida jako vyšitá,“ usmívá se L. Šedová. Vyvstává tu podezření na oligoartikulární PsA a nemocná by měla být odeslána k revmatologovi. „U daktylitid se na chvíli zastavme, protože je nutné rozlišovat mezi dvěma druhy. Jednak je to aktivní daktylitida, zpravidla palpačně bolestivá, zarudlá, a potom chronická forma – bez aktivity, kde nalezneme jen určitá rezidua po proběhlém zánětu. Verifikaci aktivity daktylitidy je třeba provést pomocí ultrazvuku nebo magnetické rezonance,“ doporučuje L. Šedová.

Psoriáza a s ní spjatá PsA samozřejmě netrápí jen ženy. V následující kazuistice hraje prim pacient – muž, 37 let, s plakovou psoriázou. „A vy ho vidíte, jak v čekárně neklidně poposedává, prochází se, chvíli neposedí, už aby byl přijat k vyšetření. Cílenými dotazy zjistíte, že ho bolí paty a sedací kosti, což v kombinaci s ranní tuhostí hovoří opět ve prospěch psoriatické artritidy, tentokrát entezitické formy. Zánět šlach je bolestivý, a jelikož probíhá i v oblasti axiálního skeletu, v podstatě znemožňuje pacientovi pohodlně sedět,“ popisuje L. Šedová.

Probíhající PsA se také může poměrně dobře „schovat“ za jinou diagnózu, jak dosvědčuje případ dalšího mladého muže s psoriázou, který do ordinace přichází o berlích, jež od ortopeda dostal kvůli distorzi kolene při sportu. „Když ale uděláme punkci, zjistíme, že výpotek je velice buněčný; otok kolene je způsoben psoriatickým zánětem, který následoval po zranění,“ vysvětluje L. Šedová. Jedná se o tzv. hluboký Köbnerův fenomén, obdobu toho, když se u pacientů objeví psoriatické léze v místě dřívějšího poškození kůže.

Poslední dvě kazuistiky popisují jevy vzácné, ale důležité. „Máme tu dalšího nemocného, osmatřicetiletého muže s psoriázou kštice, který pracuje v administrativě. Nosí krční límec, který sebral manželce, protože ho především po ránu bolí krční páteř, která je ztuhlá. Pán se chystá k neurologovi, ale ve skutečnosti potřebuje revmatologa, jelikož trpí postižením páteře při psoriatické artritidě,“ uvádí L. Šedová. Co naznačuje, že se jedná o zánětlivou bolest? Inu to, že potíže přicházejí ráno a přes den se rozcvičí. Na RTG by byl v tomto případě objeven nález velmi podobný ankylozující spondylitidě. „Na závěr se podíváme ještě na padesátiletou pacientku, která nemá jednoznačnou artritidu periferních kloubů, ale má občasné bolesti hlavy a ramen. To by opět mohlo naznačovat postižení axiálního skeletu při psoriatické artritidě. Nebudeme jí vyšetřovat krční páteř, ale rovnou ji pošleme na RTG. Ukáže se, že má atlantoaxiální, respektive subaxiální subluxaci s erozí dentu a cervikální myelopatií,“ ukazuje L. Šedová. Tento stav je velmi nebezpečný, protože může vést k akutnímu postižení míchy při prudkém záklonu hlavy a v podstatě též k okamžitému úmrtí. Poškození páteře je podobné revmatoidní artritidě.

Spolupráce revmatologů a dermatologů je naprosto klíčová. Až u 44 % pacientů s psoriázou se během života rozvine i psoriatická artritida – její projevy jsou velmi heterogenní a mohou také imitovat jiné diagnózy. „Je nutné zajistit možnost vyšetření revmatologem všem rizikovým pacientům s psoriázou,“ uzavírá L. Šedová.

(red)