Jak dál, není-li glykemie při léčbě bazálním inzulinem a PAD v cíli?

Průřezová studie DIAINFORM prováděná v ČR a na Slovensku hodnotila léčbu více než tisíce pacientů trpících diabetem mellitem 2. typu (DM2T). Průměrný věk pacientů byl 63,9±9,5 let, BMI 31± 5,19kg/m². Doba trvání diabetu byla v době, kdy byli pacienti zařazeni do studie 12,4±7,47 roku, z toho léčba inzulinem trvala 5,8±4,71 roku. V případě, že lékař volil intenzifikovanou inzulinovou terapii, pacienti užívali 0,7±0,27 j/kg/den, při léčbě mixovaným inzulinem byla průměrná denní dávka 0,46±0,21 j/kg/den. Průměrná denní dávka bazálního inzulinu v režimu kombinace perorálních antidiabetik (PAD) a bazálního inzulinu (BI) nedosahovala ani 0,3 j/ kg/den (0,28±0,17 j/kg/den). V porovnání s léčbou, která se používala v klinických randomizovaných studiích je to přibližně poloviční dávka, což ukazuje na možné rezervy v inzulinoterapii v reálné klinické praxi.

I složení typu léčby používané v českých diabetologických ambulancích bylo od zvyklostí v EU odlišné, protože téměř čtvrtina pacientů v ČR je stále léčena mixovaným inzulinem, což je asi o 8–10 více než je obvyklé v jiných zemích EU, kde se mnohem více favorizuje intenzifikovaný režim a podání PAD+BI. Při pohledu do českých ambulancí je patrné, že i zde je nejčastěji využívána intenzifikovaná inzulinová terapie a to v 43,5 %, kombinace bazální dávky inzulinu a PAD byla nasazena v 30,1 % případů. Mixovaný inzulin byl podáván u 23,5 % pacientů a 2,9 % nemocných bylo léčeno v režimu bazální dávka inzulinu s přídavkem jedné nebo dvou dávek inzulinu preprandiálního. „Zajímavé je, že pacienti, kteří byli léčeni v režimu bazál plus, tj. bazální dávka + 1 nebo 2 dávky preprandiálního inzulinu měli nejlepší výsledky ve všech sledovaných parametrech,“ podotýká MUDr. Brož s tím, že míra kompenzace DM2T dosahovaná v ČR (a tedy úspěšnost léčby) je srovnatelná se situací v okolních evropských zemích či v USA. Glykovaný hemoglobin HbA_1C˂ 53 mmol/mol dosahovalo ve studii DIAINFORM 33,4 % pacientů s DM2T v ČR léčených inzulinem. 

Kdy inzulin nasadit?

„Klinický úzus vycházející z platných doporučení říká, že pokud je pacient neuspokojivě léčen už třemi perorálními antidiabetiky, tak další intervencí by mělo být nasazení inzulinu,“ připomíná MUDr. Brož. Tuto praxi potvrzují i výsledky studie DIAINFORM, ze které navíc plyne závěr, že čím dříve je inzulin nasazen, tím lépe pro pacienta.

Jako první by měl být vždy doporučován BI, nikoliv však v paušální podání 10 jednotek, ale v dávce vypočítané podle hmotnosti pacienta. „Začínáme dávkou 0,1–0,2 j/kg/den, u vyšších hmotností nebo vyšších hodnot HbA_1c až 0,4 j/kg/den. Tuto léčbu je nutno postupně titrovat zpočátku o 2j. za 3 dny, pokud se blížíme k cíli, pak o 1j. Bazální inzulin je u špatně kompenzovaného pacienta možné přidat ke stávající léčbě 3 perorálními antidiabetiky,“ upřesňuje MUDr. Brož. Tento způsob léčby u DM2T nemá vyšší riziko hypoglykemií, ale má mnohem lepší výsledky při dosahování cílových hodnot HbA_1c, což potvrzují již výsledky klinické studie UKPDS.

Jak dál?

V případě neúspěchu při léčbě kombinací PAD+BI je na místě změna bazálního inzulinového režimu. „Před tím, než změníme inzulinový režim, je vhodné zkusit přidání analoga glucagon-like peptidu-1 (GLP-1), pakliže ho pacient ještě neužívá. Jednak se tím u některých nemocných může výrazně zlepšit HbA_1c, jednak tím zjistíme, zda má léčba GLP-1 agonisty u konkrétního pacienta ještě nějaký léčebný potenciál a byla by následně vhodná v současnosti velmi doporučovaná moderní kombinační terapie analoga GLP-1 s bazálním inzulinem. Kombinace GLP-1 agonisty a inzulinu je účinnější a bezpečnější než inzulinový režim bazál-bolus, jak potvrzuje např. meta-analýza uveřejněná v roce 2014 v časopise Lancet,“ konstatuje MUDr. Brož. Při neúspěchu léčby PAD+BI, bez ohledu na pokus s GLP-1, je nutno změnit inzulinový režim. Obecně se doporučuje přidat k BI jednu dávku preprandiálního inzulinu před největším jídlem. Při neúspěchu, nebo v případě těžšího stavu pacienta, lze přidat dvě a více dávek preprandiálního inzulinu. Podle klinických zkušeností je méně flexibilní mixovaný inzulin vhodnější pro starší pacienty nebo tam, kde není nezbytné, aby HbA_1c dosahoval hodnot přísné kompenzace.

Doporučený postup změny inzulinového režimu

Při změně režimu PAD+BI na intenzifikovanější inzulinový režim se obvykle začíná přidáním jedné dávky preprandiálního inzulinu před největším jídlem. Tato úvodní dávka má být buď 4j. nebo 0,1j/kg; další možností je 10 % z dávky BI. Pokud byla hodnota HbA_1c< 64 mmol/mol (tedy relativně nízká), je na místě zvážit snížení dávky BI o příslušné množství inzulinu. Postup titrace je o 1–2j., případně 10–20 % z dávky BI. Výsledek terapie hodnotíme 2× týdně na základě glykemie. Při hypoglykemii se dávka snižuje o 2–4j. nebo 10–20 % z dávky BI.

Při režimu léčby dvěma více dávkami preprandiálního inzulinu před jídlem je postup stejný. Úvodní dávka jsou buď 4j. nebo je vypočítaná podle hmotnosti pacienta (0,1j/kg), i zde je možno podat 10 % z dávky BI. Je-li HbA_1c <64 mmol/mol, je vhodné zvážit snížení bazální dávky inzulinu. Postup titrace je stejný, dávku lze zvyšovat o 1–2j., případně 10–20 % z dávky BI 2× týdně na základě hodnoty glykemie. Při hypoglykemii je třeba snížit dávku o 2–4j. nebo 10–20 % z dávky BI.

Při užití mixovaného inzulinu 2× denně postupujeme buď v režimu 2/3 dávky BI ráno a 1/3 večer, alternativně podle typu pacienta lze dávku mixovaného inzulinu rozdělit na poloviny. I zde je nutno hlídat hypoglykemii, v případě jejího výskytu se doporučuje snížit dávku inzulinu o 2–4j. nebo 10–20 % z dávky BI. Postup titrace je stejný jako v předchozích režimech.

Nová léčiva v kombinované terapii  

Při léčbě pacientů s DM2T přináší také velmi dobré výsledky kombinace gliflozinů (SGLT2 inhibitory) a inzulinoterapie. „Studie publikovaná v říjnu letošního roku ukazuje, že kombinace SGLT2 inhibitorů a inzulinoterapie u diabetiků 2. typu výrazně snížila HbA_1c, hmotnost pacienta i krevní tlak. Canagliflozin i dapagliflozin v kombinaci s inzulinoterapií přispěly k výraznému poklesu glykovaného hemoglobinu, což umožnilo i následné snížení dávky inzulinu,“ upozorňuje MUDr. Brož na výsledky studie publikované Diabetes Care (Harris et al. Diabetes Care 2017).

Riziko hypoglykémie trvá

Při přechodu z bazálního režimu na režim kombinovaný, tj. terapie PAD + inzulinoterapie, je na místě snížit dávku sulfonylurey nebo glinidů, protože tato kombinace riziko hypoglykemie výrazně zvyšuje. Prevalence těžké hypoglykemie pak roste s dobou trvání diabetu a s výší dávek inzulinu. Je třeba však pamatovat také na to, že riziko vzniku těžké hypoglykemie je zvýšené nejen u pacientů, kteří se blíží těsné kompenzaci, ale i u diabetiků, jejichž kompenzace je velmi špatná (˃9 %). Výsledky práce týmu prof. Lipské z YALE University (Lipska et al, Diabetes Care 2013, 36, 3535-42) ukazují, že u těchto špatně kompenzovaných pacientů je riziko závažné hypoglykémie téměř srovnatelné s těmi, kteří mají HbA_1c ˂6 %.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na Kongresu ambulantní diabetologie „Aktuality v diabetologii Poděbrady 2017“ přednesl:
MUDr. Jan Brož, 
Interní klinika 2. LF UK a FN Motol