Jak moderní technologie ovlivňují ambulantní diabetologii? Nabízíme zkušenosti z praxe

Glukózové senzory mají pro pacienty hned několik výhod: umožňují jim přesněji odhadnout vývoj glykemie a držet se co nejvíce v cílovém rozmezí. Hodnoty získané ze senzoru jim také pomáhají se správným stravováním a včasné upozornění na hypoglykemii umožňuje pacientům bezpečné zapojení do běžných aktivit, jako je řízení auta nebo sportování.

Další benefity přináší zejména automatické dávkování inzulinu (AID) pomocí pump, které reagují na hodnoty ze senzoru úpravou dodávané dávky inzulinu. Systémy využívající AID vedou k nejlepší kompenzaci diabetu bez navýšení výskytu hypoglykemií.

Pacienti s diabetem však mohou využívat i další technologické „vychytávky“: sdílení glykemické křivky s blízkými osobami pomocí aplikace v mobilním telefonu, vyšetření očního pozadí bez mydriázy a okamžité vyhodnocení fotografie fundu umělou inteligencí nebo monitorování tělesného složení pomocí bioimpedanční analýzy, které pomáhá při stanovení optimálního jídelníčku a fyzické aktivity.

A ve kterých situacích mají diabetici z moderních technologií největší prospěch? Rozhodně největším přínosem je AID. Pro řadu pacientů je ovšem cesta k AID dlouhá. Musejí být smířeni s tím, že na svém těle trvale mají senzor a pumpu. Musejí perfektně ovládnout celý systém a vydržet množství hlášek a alarmů, kterými s nimi systém AID komunikuje.

AID pomáhá dobře kompenzovaným pacientům ke kompenzaci vynikající. Nejvíce však prospívá lidem, kteří to se svojí „cukrovkou neumějí“ a kteří mají kompenzaci velmi neuspokojivou. Ti sice s AID většinou nejsou výborní, ale po nasazení AID se jejich stav o hodně zlepší. A posun z HbA1c kolem 80 mmol/mol na hodnoty kolem 60 mmol/mol, což je pro AID reálné, znamená pro riziko komplikací diabetu několikanásobné snížení. AID je v současné době jedinou cestou pro mladší pacienty se špatnou kompenzací, které chceme uchránit před orgánovými komplikacemi, zejména slepotou, ještě v produktivním věku.

U pacientů s diabetem 1. typu jsou technologie hrazeny ze zdravotního pojištění. Zásadní je tedy vliv lékaře, který technologie doporučuje. I když pacient není na počátku používání technologií nakloněn, opakované vysvětlování včetně pozitivních příkladů zlepšení řadu pacientů přesvědčí, že stojí za to technologie alespoň zkusit.

U pacientů s jinými typy diabetu, kde je hrazena pouze profesionální monitorace glukózy formou výkonu 13075, je situace jiná. Řadu pacientů přesvědčila právě zkušenost s profesionální monitorací, že do senzorů stojí za to investovat vlastní finanční prostředky.

Moderní technologie jsou velmi široký pojem. Žijeme v době, kdy elektronika zasahuje do všech oblastí života, informace šířené internetem jsou velmi dobře dostupné, ale také stále nepřehlednější a jejich důvěryhodnost je mnohdy sporná. Pacient se často dozvídá o své nemoci či možnostech jejího léčení zavádějící informace, a lékař se tak dostává do obtížného postavení, kdy musí leccos uvádět do správných souvislostí a dementovat fake news šířené médii.

V diabetologii lze v užším slova smyslu chápat moderní technologie jako přístrojovou techniku, která diabetikům umožňuje monitorovat jejich glykemie a podle potřeby ještě dokáže komunikovat s přístroji, které inzulin dávkují. Po aktivaci správného algoritmu jej dávkují podle aktuální glykemie a podle příjmu sacharidů. Blíží se snad doba, kdy systém dokáže zvládat i nálož sacharidů bez předchozího zadání jejich předpokládaného příjmu – to by byl pro diabetiky, kteří bojují s nácvikem počítání obsahu sacharidů v jídle, už naprostý hit.

Nástup kontinuálních senzorů, ať už CGM nebo isCGM, byl pro diabetiky velkou změnou a oproti měření glukometrem obrovským kvalitativním posunem. Diabetiky dosud obtěžovalo neustálé „píchání do prstu“, limitovalo je často pracovní zařazení. Ti, kteří pracovali manuálně, si to často nemohli dovolit, a tak se prostě neměřili. Proto netušili, v jakých situacích a proč jim glykemie klesá či stoupá, nemohli rozklíčovat, proč mají vysoký HbA1c, když mají ráno nalačno a často i před spaním glykemie v doporučených mezích. Oscilace glykemie během dne jim byly dosud utajeny. Náhled na aktuální situaci mnohým pomáhá upravit správným způsobem denní režim, a těm, kdo zvládají flexibilní dávkování inzulinu, vysledovat, kdy a kolik inzulinu je potřeba aplikovat. V praxi vidím, kolik nadšení a aktivní spolupráce je v souvislosti s náhledem na aktuální trendy glykemie spojeno.

Určitým limitem používání je hlavně u mladých žen kosmetická stránka věci, nápadně bílý senzor je pro ně nepřijatelný, a tak dál bojují s monitorací klasicky pomocí glukometru, a často velmi nedostatečně. V tomto ohledu jsem zaznamenala určitý posun k lepšímu. Tiskárna LT v Trutnově nabízí samolepky na senzor pro isCGM vyhlížející jako mandala nebo tetování.

Další limit zatím vidím ve financování dostupných technologií. Diabetici 1. typu jsou ve výhodě, kontinuální monitoraci jim hradí pojišťovny. Diabetici 2. typu mají smůlu. I když potřebují intenzifikovaný inzulinový režim, zmíněné technologie jim pojišťovny nehradí. Pro diabetiky 2. typu, kteří potřebují více dávek inzulinu denně, ať už z jakéhokoli důvodu, by to jistě byla velká výhoda. Hodně z nich si je zatím po dostatečném vysvětlení ochotno alespoň občas senzor zakoupit a zorientovat se v trendech glykemií v konkrétních situacích. Pokud by byla monitorace finančně přístupnější, jistě by to zlepšilo jejich kompenzaci a výhled stran rizika komplikací.

Ze všech stran slýcháváme slova digitalizace, umělá inteligence, nové technologie, nová doba, nové metody, avšak je otázkou, zdali tyto změny a novoty jsou pro všechny. I k těmto novinkám, moderním technologiím je třeba přistupovat s rozumem a dobře zvažovat, komu tyto moderní technologie přispějí k udržení tzv. well-being, a u koho naopak povedou k rozvoji silného distresu. Motivovaným pacientům tyto technologie pomáhají pracovat na stabilizaci běžného reálného života bez „omezení“, pomáhají jim minimalizovat rizikové situace v podobě zvláště hypoglykemizujících epizod, či umožňují snižovat progresi onemocnění ve smyslu chronických komplikací. Dobře volená moderní technologie u dobře edukovaného a motivovaného pacienta mu rovněž umožní užít si nejen dostatek sportovních aktivit, ale i přečkat dobré posezení bez větších výkyvů glykemií.

Také nelze opomenout fakt, že profitovat z těchto technologií mohou nejen diabetici 1. typu, ale v omezené míře též pacienti s diabetem 2. typu. Zde je třeba myslet nejen na motivaci, ale i věk, technické možnosti a podporu nejbližších.

Povzneseme-li se nad obecně známá omezení, jako jsou limitace úhrad, indikační omezení, nadměrná administrativa, ochota se vzdělávat a učit se novým věcem, personální obsazení ordinací, pak limitem k využívání v plošném měřítku je prioritně čas, který je třeba věnovat pacientovi ve své ambulanci. To je vzhledem ke každodennímu přetížení našich terénních ambulancí asi největší překážka. Další překážkou, která s tím těsně souvisí, je nedostatečná motivovanost pacienta a jeho rodiny.

A jaká je rada pro mé kolegy, kteří moderní technologie ve své praxi zatím příliš nevyužívají? I přes časový pres, pokud víme o pacientech, kteří budou z moderních technologií (FGM, CGM, diadeníku či CSII, chytrých inzulinových per) profitovat, si najděme chvíli, snažme se odkrýt 13. komnatu našich pacientů a namotivujme je k využívání těchto pomůcek a k práci s nimi. Proč? Poněvadž dobře motivovaný pacient s dobrou dlouhodobou kompenzací, nízkou variabilitou diabetu, je ten pacient, který do našich ambulancí přinese klid, pohodu a z dlouhodobého hlediska nejen úsporu času.

Již před více než 20 lety jsem viděla obrovský přínos provádění selfmonitoringu glykemií prostřednictvím glukometrů – ubylo pozdních komplikací diabetu, dle některých zdrojů počet amputací klesl od poloviny roku 1990 o více než o polovinu, rovněž došlo k poklesu dalších nejobávanějších komplikací, jako je slepota a selhání ledvin. Je to nejen důsledek lepší kontroly glykemických hodnot samotným pacientem, ale i větší informovanosti pacienta. Zde velkou roli jistě hraje internet a různé edukační portály, které napomáhají pacientovi řešit problematiku jeho onemocnění.

V posledních 4–5 letech jako další velký přínos v ambulantní praxi vnímám systém okamžitého monitorování glukózy FreeStyle Libre.

Zejména u diabetiků 1. typu došlo k výraznému zlepšení kompenzace diabetu. Tento systém nám na jedné straně pomáhá nastavit terapii tak, abychom v krátké době dosáhli těsné kompenzace diabetu, na druhé straně nelze opomenout ani z toho plynoucí větší komfort pro pacienta a tím i zlepšení compliance. Ke snížení obav z hypoglykemie navíc přispěl i nový systém FreeStyle Libre 2 s alarmy, které pacienta upozorní na vyšší nebo nízké hodnoty glykemie. Propojení dat pomocí systému LibreView (systém správy stavu diabetu založený na cloudových technologiích) nám umožňuje sledovat a pomáhat pacientům korigovat jejich hodnoty glykemií i bez nutné návštěvy v ordinaci, což opět výrazně zlepšuje kvalitu života pacientů a vede k dosažení cílových hodnot.

V poslední době tento systém začínají hodně používat i diabetici 2. typu. Vzhledem k ceně si senzory objednávají spíše nárazově k úpravě hodnot glykemií a pak se na určitou dobu vrátí zpět k používání selfmonitoringu pomocí glukometru. Na základě dat ze senzoru upraví režimová opatření, velmi často pozorují snížení dávek inzulinu, dojde i k snížení výskytu hypoglykemií, což je zejména u polymorbidních pacientů vyššího věku velmi důležité. Ti překvapivě často zvládají práci s tímto systémem velmi dobře, jsou schopni si sami korigovat dávky inzulinu a ani práce s internetem pro ně není zásadním problémem.

Moderní technologie spolu s moderními léky umožňují dosáhnout mnohem lepší kompenzace než před deseti či dvaceti lety. Důkazem efektivnosti stále se zlepšující kompenzace jsou například grafy, zobrazující narůstající počet diabetiků, v porovnání s grafy incidence a prevalence komplikací, které tento trend nekopírují.

Měření glukometrem dnes už za moderní technologii považovat nelze. Ale i tato možnost samostatné kontroly má různá vylepšení ve formě mobilních aplikací, kam je možné přidat i poznámky o jídle, léčbě a připojit i další monitorace, například pohybových aktivit, tlaku, pulzu, váhy, tělesného složení. Tento týden se mi jedna motivovaná pacientka chlubila, že její chytré hodinky umějí měřit dokonce i glykemii. Hned ale dodala, že hodnoty jsou jen orientační a nepřesné, bez kalibrace glukometrem se neobejde, ale k motivaci dodržovat režim je to výborné. Bohužel toho využívá jen málo pacientů, většina si grafickou podobu svých měření prohlédne až v ambulanci po stažení glukometru do počítače.

Zlatým standardem v selfmonitoringu u diabetiků 1. typu se velmi rychle stal systém FreeStyle Libre. I ti, kdo dlouho váhali, byli po vyzkoušení z tohoto systému sledování nadšeni a už se ho nechtějí vzdát. Většina pacientů přivítala i druhou generaci senzorů a využívá možnosti alarmů.

A co teprve pumpy s hybridním uzavřeným okruhem! Vzhledem k tomu, že na trh přišly současně s možností indikovat pumpy i mimo diabetologická centra, počet diabetiků v mé ambulanci, léčených inzulinovou pumpou, poslední tři roky úspěšně narůstá. Při kontrolách sice najdu mnoho režimových chyb a domnívám se, že by bylo možné dosáhnout lepší kompenzace, pokud si ovšem současný stav porovnám se stavem před použitím pumpy, zlepšení je naprosto jasné. A to i u těch vzorných pacientů, kteří i s předchozí pumpou či pery byli kompenzováni velmi dobře!

Moderní technologie jsou nejen výborným, ale i náročným pomocníkem. Náročným na čas a znalosti lékaře i sestry, popřípadě dalších edukátorů. Aby byl co nejvíce využit potenciál technologií, je třeba pacienty velmi dobře edukovat, věnovat jim při vysvětlování nové technologie dostatek času. V pozdějším období se to vrátí v lepší kompenzaci pacientů, lepším zvládání problémových situací, větším porozumění zákonitostem a záludnostem diabetu a také kratším čase při kontrole. Kromě doby strávené s pacientem vyžadují nové technologie od lékaře a edukátorů investovat svůj čas do sledování novinek z různých zdrojů a trvale se vzdělávat.

Zcela určitě je to možnost kontinuální kontroly glykemie bez odběru krve z prstu. Rovněž lékaři i pacienti pozorují zlepšení kompenzace choroby. Je to i alternativní možnost zjištění hodnot glykemie druhou osobou, zejména kontrola dětského pacienta rodičem nebo učitelem, a to i ve spánku pacienta nebo v případě, že pobývá na jiném místě. Nesmíme také zapomínat na skupinu starších pacientů s diagnózou diabetes mellitus 1. typu, kteří již nejsou tak zruční a špatně vidí, a měření glukometrem je pro ně obtížné nebo nemožné.

Nejvíce profitují z moderních technologií pacienti, kteří je využívají v tzv. uzavřeném okruhu, kdy inzulinová pumpa je spojena s kontinuálním monitoringem glykemie a je schopna zabránit hypoglykemiím zastavením inzulinové pumpy.

Pokud někteří kolegové váhají s využíváním moderních technologií, je potřeba si uvědomit proč. Někteří diabetologové mohou být konzervativní a nechtějí se pouštět z jakýchkoliv důvodů do nových technologií, pak by ovšem bylo eticky správné odeslat pacienty, kterým by tyto technologie zlepšily kompenzaci diabetu a kvalitu života, jinému kolegovi. Diabetici 1. typu by totiž měli všichni, až na nějaké nespolupracující „desperáty“, používat kontinuální monitoring pomocí glukózových senzorů.

A co by přispělo k používání moderních technologií u většího počtu diabetiků 1. i 2. typu? Podle mého názoru podpora větší edukace jak lékařů a zdravotních sester, tak větší informovanost pacientů. V naší ambulanci například u starších nemocných aplikujeme senzor přímo v ordinaci jednou na vyzkoušení a zatím všichni následně začali užívat kontinuální monitoring natrvalo. Také se mi osvědčila spolupráce s nějakou blízkou osobu pacienta, většinou členem rodiny. Jako poněkud problematické vidím větší využívání „hrazených“ moderních technologií u pacientů s diabetem 2. typu, kdy určitý podíl na vzniku choroby má sám pacient – přejídání, nevhodné složení stravy, nadmíra alkoholu, nedostatečná fyzická aktivita, kouření atd. Volila bych pravděpodobně kompromis a uhradila jim například jeden kontinuální monitoring za čtvrt roku a zbytek by si měl pacient hradit sám.

Největším přínosem z výčtu moderních technologií považuji kontinuální monitoring glykemie pomocí senzorů. Bezbolestné změření aktuální glykemie ulehčuje spolupráci s pacienty a zvyšuje četnost kontrol v průběhu dne. Pravidelné měření ve smyslu velkého glykemického profilu bylo u pacientů s IIR v minulosti spíše raritní. Byli jsme rádi za hodnotu lačné glykemie, která byla k dispozici pravidelně, a občasné změření v průběhu dne. Nicméně požadovaný profil byli schopni pacienti dodat maximálně před kontrolou, v mezičase jsme si nedělali iluze o nějaké velké frekvenci měření. Jedním z důvodů nízké četnosti selfmonitoringu pomocí glukometru je nepopiratelná bolestivost měření. Za další také jistý ostych při měření v práci či ve veřejných prostorech. Přeci jen když například v restauraci či divadle vytáhnete glukometr, zaujmete okolí daleko více než relativně nenápadné přiložení čtečky k subkutánně zavedenému čipu na paži, navíc bez nutnosti odhalení. Dnešní diabetik 1. typu tak nebudí tolik pozornost okolí jako dříve.

Tyto obtíže s příchodem glukózových senzorů odpadají, čímž se velmi zlepšuje compliance pacientů k selfmonitoringu. Najednou není problém dosáhnout 11 a více měření za den, což by bylo při měření glukometrem nemožné. Přibyly zejména údaje o postprandiálních glykemiích a kromě zobrazení aktuální glykemie je pacient vždy upozorněn i na trend, zda mají hodnoty sestupnou, či vzestupnou tendenci. Může tak lépe zareagovat s úpravou inzulinoterapie. V kombinaci s chytrým perem máme pak všechny potřebné informace. Výsledkem je prodloužení času, kdy se glykemie drží v cílových hodnotách.

Stále více pacientů, hlavně s DM 2. typu, používá pro záznamy glykemií mobilní telefony. Dobře zde psychologicky působí semaforový barevný design, který upozorní na vyšší hodnoty a přibrzdí pacienta v uvolněné dietě. Za prospěšné považuji i aplikace zaznamenávající kalorický příjem, díky kterým pacienti podle příjmu sacharidů lépe odhadnou dávku svého bolusu. K většímu využití glukózových senzorů pak brání zejména indikační omezení ze stran pojišťoven, přičemž by jistě bylo vhodné uvolnit tuto metodu selfmonitoringu i pro diabetiky 2. typu s IIR, kteří sami projevují aktivní zájem.