Jak pandemie COVID-19 ovlivnila mortalitu diabetiků v ČR?

Vztah mezi COVID-19 a diabetem je komplikovaný a obousměrný. Na jedné straně je diabetes považován za jeden z nejdůležitějších rizikových faktorů těžkého průběhu COVID-19, na druhou stranu těžká infekce COVID-19 a její léčba kortikoidy může mít specifický negativní dopad na dysregulaci glukózové homeostázy a rozvoj nového diabetu.

Ke zvýšenému riziku závažného průběhu onemocnění COVID-19 u diabetiků pravděpodobně přispívá několik faktorů, které jsou často s diabetem spojovány, jako je vyšší věk, hyperglykemie, prozánětlivý a hyperkoagulační stav. Riziko dále navyšují frekventně přítomné komorbidity (hypertenze, kardiovaskulární onemocnění, chronické onemocnění ledvin a obezita).

Z publikovaných dat plyne, že těžký průběh onemocnění COVID-19 u pacientů na jednotkách intenzivní péče je relativně často spojován s přítomností diabetu. Jako komorbidita byl dle různých publikovaných prací přítomen u více než 20 % nemocných, ale například podle amerického úřadu CDC byl přítomen až u 32 % hospitalizovaných pacientů s těžkým průběhem koronavirové infekce. Naproti tomu mezi hospitalizovanými nemocnými s COVID-19 s méně závažným průběhem byli diabetici zastoupeni pouze v 7 % případů (Coppelli A, ADA 2021).

Diabetes a COVID-19 se ovlivňují navzájem

Kromě toho, že diabetes, zejména dekompenzovaný, přispívá k závažnějšímu průběhu COVID-19, lze mezi oběma nemocemi pozorovat i opačný vztah, tedy že vážný průběh koronavirové infekce a její léčba kortikoidy přispívá k dysregulaci glukózového metabolismu. Při tom se v různé míře uplatňuje několik patofyziologických mechanismů (oxidační stres, fibrinolýza, hyperkoagulace, hyperglykemie, dysregulace RAAS, endoteliální dysfunkce či hyperaktivace imunitních reakcí).

Podařilo se prokázat i přímý vliv viru SARS-CoV-2 na endokrinní tkáně pankreatu. Na povrchu beta-buněk byly detekovány receptory umožňující vazbu pandemického koronaviru a také se zjistilo, že v průběhu onemocnění COVID-19 dochází k zániku beta-buněk a nekrózám endokrinního pankreatu s následnou dysregulací glukózové homeostázy. Vedle snížené sekreční funkce beta-buněk dochází ke zhoršení hyperglykemie i prostřednictvím zvýšené inzulinové rezistence. Ilustruje to například tzv. studie Pisa COVID-19 Alberta Coppelliho (Coppelli A et al. Diabetes Care 2020;43:2345–2348), podle které se u pacientů hospitalizovaných s těžkým průběhem COVID-19 ve zvýšené míře objevuje nově se manifestující diabetes anebo nově zjištěná hyperglykemie. Je otázkou, nakolik onemocnění COVID-19 demaskovalo zatím nediagnostikovaný diabetes a do jaké míry se na de novo rozvoji diabetu podílela přímo koronavirová infekce.

Každopádně z výsledků studie Pisa COVID-19 vyplývá, že horší prognózu měli pacienti, u nichž byla porucha glukózové homeostázy odhalena až při hospitalizaci s COVID-19, než dlouhodobě léčení diabetici. Z metaanalýzy 8 studií z USA, Číny a Itálie (Sathish T et al. Diabetes Obes Metab 2021;23:870–874) jsou vidět velké rozdíly mezi jednotlivými studiemi, nicméně v průměru se nově diagnostikovaný diabetes objevuje u 14 % pacientů s COVID-19.

S mírou dekompenzace diabetu roste riziko COVID-19

Riziko úmrtí u diabetiků s COVID-19 pak narůstá s mírou jejich dekompenzace. Horší prognózu mají pacienti jak s vysokou hyperglykemií, tak s vysokou glukózovou variabilitou (fluktuací glykemie). Pokud se u hospitalizovaného pacienta s COVID-19 objeví stresová hyperglykemie vyšší než 10 mmol/l, má 7× vyšší riziko úmrtí v porovnání s normoglykemií (Bode B et al. J Diabetes Sci Technol 2020;14:813–821). Pacienti s COVID-19 a zjištěnou hyperglykemií by proto měli být pečlivě sledováni a intenzivně léčeni s cílem dosažení normoglykemií.

Z pohledu použité farmakoterapie pak měli nejlepší prognózu pacienti léčení metforminem a inhibitory SGLT2, méně protektivní pak bylo podávání sulfonylurey a GLP-1 receptorových agonistů (Khunti K et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2021;9:293–303).

Jak COVID-19 ovlivnil mortalitu diabetiků v ČR?

I když zvýšené riziko diabetiků ve vztahu k onemocnění COVID-19 dokládají mnohé zahraniční studie či metaanalýzy, recentních dat, jak pandemie COVID-19 dopadla na diabetiky v ČR, se na veřejnosti zatím mnoho neobjevilo. Co o tom tedy říkají nejčerstvější statistiky ÚZIS za rok 2020?

Podívejme se nejprve na starší data celkové mortality diabetiků. Celkové roční počty úmrtí diabetiků se v období let 2010–2019 pohybují mezi 35 000 (v roce 2010) až 37 000 (2019). Vykazují relativně stabilní trend, protože však celkový počet pacientů s diabetem narůstá, jejich mortalita v posledních letech relativně klesala a pomalu se blížila nediabetické populaci.

Pandemie COVID-19 ale tento pozitivní trend výrazně ovlivnila, což je patrné z dat roku 2020, kdy byl zaznamenán skokový nárůst počtu zemřelých diabetiků. Celkově jich bylo 45 279 a meziroční nárůst činil 7 400! Pro porovnání: v počtu všech zemřelých osob v ČR došlo v letech 2019 a 2020 k meziročnímu nárůstu o 16 900 osob. Z toho vyplývá, že z celkového počtu pacientů, kteří v důsledku pandemie COVID-19 zemřeli v roce 2020 „navíc“, v porovnání s relativně stabilní mortalitou posledních let, bylo 43 % diabetiků. Jinými slovy, mezi tzv. nadúmrtími bylo více než 40 % osob s diabetem.

10 % diabetiků v roce 2020 zemřelo na COVID-19

Z nejčerstvějších statistik detailních příčin úmrtí pacientů s diabetem (dle LPZ a ÚZIS 2020) dále vyplývá, že na COVID-19 zemřela celá desetina diabetiků. Nejčastější příčinou úmrtí osob s diabetem byla ICHS (18,8 %), dále nádorová onemocnění (16,9 %) a na třetí příčce „skončil“ COVID-19 (10,7 %). 

V této souvislosti stojí za připomenutí, že z celkového počtu diabetiků v ČR je přibližně 650 000 osob starších 65 let (ÚZIS 2020). Přitom vysoký věk je považován za nezávislý rizikový faktor jak pro samotnou infekci virem SARS-CoV-2, tak pro závažný průběh onemocnění COVID-19 i zvýšenou mortalitu.

(red)