Jaké benefity, ale i možná rizika přinášejí glifloziny v léčbě DM1?

Připomeňme, že SGLT2 je transportní protein pro sodík a glukózu, který se nachází v proximálních tubulech ledvin. Jeho inhibicí dochází k zamezení zpětného vstřebání glukózy a tím i iatrogenně podmíněné glykosurii. Tento mechanismus je zcela nezávislý na beta-buňkách pankreatu a nepůsobí na kauzální příčinu diabetu. Na druhou stranu koriguje příznak, který diabetes definuje – tedy hyperglykemii, bez ohledu na její etiologii. Teoreticky jsou tak glifloziny vhodné pro všechny diabetiky, u kterých je cílem prosté snížení glykemie. U osob s čistým DM1 glifloziny samozřejmě samy o sobě nedostačují, protože nijak neregulují vstup glukózy do buněk, respektive nevykazují další metabolické účinky inzulinu. Inhibitory SGLT2 ale mohou být u části pacientů s výhodou použity jako doplňková léčba.

U diabetiků 2. typu chrání glifloziny srdce i ledviny

Přestože glifloziny působí v ledvinách, ztráta glukózy a diuretický efekt má komplexní vliv na celý organismus, včetně renálního a kardiovaskulárního systému, pankreatu a tukové tkáně. Látky působí renoprotektivně a kardioprotektivně, u osob s DM2 jsou na základě velkých randomizovaných klinických studií používány zejména u pacientů se srdečním selháním a chronickou renální insuficiencí. První a v podstatě přelomovou prací byla v tomto kontextu studie EMPA-REG OUTCOME, ve které empagliflozin vykázal pozitivní účinek nejenom na redukci hospitalizací pro srdeční selhání a zpomalení progrese nefropatie, ale i na snížení kardiovaskulární a celkové mortality.

Účinky gliflozinů u DM1

Studie pro použití inhibitorů SGLT2 u osob s DM1 vykazují oproti DM2 latenci. Recentně byla publikována randomizovaná studie 3. fáze DEPICT-1. Podávání dapagliflozinu v dávce 5 nebo 10 mg v ní bylo srovnáváno s placebem, všichni nemocní užívali zároveň inzulin. Zařazeno bylo celkem 833 pacientů s výchozím glykovaným hemoglobinem (HbA_1c) 58–91 mmol/mol. Po roce léčby vedlo užívání dapagliflozinu k signifikantnímu snížení HbA_1c, snížení nutné dávky inzulinu a mírné redukci tělesné hmotnosti. Vážné nežádoucí účinky se objevily u 13,4 %, respektive 13,5 % pacientů v dapagliflozinové a 11,5 % v placebové větvi, výskyt hypoglykemií se napříč skupinami nelišil. Při léčbě dapagliflozinem však byla častěji zaznamenána diabetická ketoacidóza (DKA; 4,0 %, respektive 3,4 % vs. 1,9 %).

Na základě těchto dat upravila Evropská léková agentura (EMA) a v závislosti na ní i Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) indikační kritéria dapagliflozinu. Látka je nyní určena také pro diabetiky 1. typu s BMI nad 27 kg/m², a to jako přídavná léčba, pokud podávání samotného inzulinu nevede k adekvátní glykemické kontrole. Podobné rozšíření se očekává i u dalších léčiv ze skupiny gliflozinů.

Tématu se věnovala také metaanalýza šesti randomizovaných studií (Musso G et al., 2019), která byla publikována v British Medical Journal. Přidání inhibitorů SGLT2 k inzulinu u osob s DM1 podle ní vedlo k upravení glykemických i neglykemických parametrů, mimo jiné ke snížení dávky inzulinu a s tím i k redukci rizika hypoglykemií, včetně těch závažných. Kromě toho došlo ke zpomalení progrese diabetické nefropatie. I zde byl tento efekt vyvážen zvýšeným rizikem DKA, a to v závislosti na výchozí koncentraci HbA_1c a míře redukce dávky bazálního inzulinu.

Glifloziny v léčbě překryvných a méně častých forem DM

Inhibitory SGLT2 jsou zvažovány rovněž u vzácnějších forem diabetu, jako jsou monogenně dědičné formy (MODY). V tomto kontextu je ale validních dat velmi málo. V podstatě jediná dostupná práce (Hohendorff J et al., 2017) vyšla v časopise Endocrine. Práce nehodnotila účinnost dapagliflozinu, ale jeho schopnost rozlišit HNF1A-MODY a glukokinázový MODY od běžného DM2 pomocí míry glykosurie, kterou vyvolá. Ta byla skutečně u osob s MODY výraznější a glifloziny se tak u těchto pacientů nabízejí. Pro potvrzení jejich účinnosti a bezpečnosti však bude muset být provedena randomizovaná klinická studie. Podobně nadějné by glifloziny mohly být i u jiných forem choroby, například u diabetu provázejícího syndrom Praderův-Williho.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na letošních virtuálních 56. diabetologických dnech přednesl:
prof. MUDr. Zdeněk Šumník, Ph.D.
Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha