Co je nového v evropských guidelines pro management dyslipidemie?

Na posun cílových hodnot v aktualizovaných guidelines pro management dyslipidmie Evropské kardiologické společností (ESC) a Evropské společnosti pro aterosklerózu (EAS) z roku 2019 se ve svém virtuálním sdělení během kongresu ESC zaměřil prof. Alberto Zambon, MD, PhD, FAHA, z Dipartimento di medicina (DIMED) – Università degli studi di Padova v Itálii. Doporučení ještě více „utáhla kohouty“ přípustnému obsahu krevních tuků. Směřujeme v koncentracích lipidů opravdu k nule? A kdy? A hlavně – jak?

Aktuální guidelines pro management dyslipidemie (Mach F et al., Eur Heart J 2019; doi.org/10.1093/eurheartj/ehz455) především nastavily nové mantinely pro stratifikaci rizika pacientů a změnily (snížily) cílové hodnoty plazmatických koncentrací lipidů (cholesterolu s nízkou hustotou; LDL-c). Podkladová data pro tyto hodnoty jsou čerpána ze studií, v jejichž experimentálních ramenech dosahovaly subjekty léčené kombinací statinů a ezetimibu (a inhibitorů PCSK9) koncentrací LDL-c i < 1,0 mmol/l.

Cílové hodnoty nadále klesají

Cílové hodnoty plazmatických lipidů a lipoproteinů se tedy oproti guidelines z roku 2016 snižují (vyjma populačního limitu LDL-c < 3,0 mmol/l u kategorie nízkého rizika) a kromě jejich dosažení (a překonání) se u nemocných ve středně zvýšeném až extrémním riziku současně doporučuje snížení hladiny nejméně o 50 % hodnoty před léčbou. U osob ve velmi vysokém riziku je tedy nyní žádoucí cílová hodnota LDL-c < 1,4 mmol/l a > 50% snížení hodnoty před léčbou, při vysokém riziku pak < 1,8 mmol/l a > 50% snížení původní hodnoty. U středního rizika byla cílová hodnota LDL-c snížena na < 2,6 mmol/l.

Za osoby s velmi vysokým kardiovaskulárním rizikem se nyní považují jedinci s přítomností aterosklerotického kardiovaskulárního onemocnění, dokumentovanou klinicky či zobrazovacími metodami, s hodnotou SCORE ≥ 10 %, familiární hypercholesterolemií (FH) s aterosklerotickým kardiovaskulárním onemocněním nebo jiným závažným rizikovým faktorem, těžkým chronickým onemocněním ledvin (sGFR < 30 ml/min), diabetem a poškozením cílových orgánů (s ≥ 3 závažnými rizikovými faktory).

Co je doporučeno?

Pro dosažení výše uvedených cílových hodnot je primárním doporučením vysoce intenzivní statinová léčba titrovaná až k nejvyšší tolerované dávce (I A), a není-li takto dosaženo terapeutického cíle, je nyní doporučováno následné přidání ezetimibu (I B). V sekundární prevenci se u pacientů ve velmi vysokém riziku, kteří nedosáhli terapeutického cíle při kombinační léčbě statinem a ezetimibem, doporučuje i podávání inhibitorů PCSK9 (I A).

Zajímavý je i léčebný algoritmus pro snižování hladiny LDL-c, prezentovaný v nejaktuálnější verzi guidelines – po kladném zodpovězení otázky, zda existuje indikace k této léčbě (na základě zjištěných hladin LDL-c), si má terapeut definovat léčebný cíl podle rizikovosti pacienta a přikročit k léčbě první linie (tedy vysoce intenzivní statinové terapii s maximální tolerovanou/doporučenou dávkou). Není-li takto cílové koncentrace LDL-c dosaženo, pokračuje se léčbou v druhé linii (přidání ezetimibu), a není-li ani takto dosaženo cílové hladiny LDL-c, přidává se v sekundární prevenci inhibitor PCSK9 u pacientů ve velmi vysokém riziku (I A) a v primární prevenci u osob s FH a dalším rizikovým faktorem (I C). Přidání inhibitoru PCSK9 se zvažuje v primární prevenci u osob bez FH (IIb C).

Kromě toho se mění i doporučení pro hypolipidemickou terapii u pacientů s velmi vysokým rizikem po proběhlém akutním koronárním syndromu – kromě doporučované statinové léčby první linie se nyní uvádí i doporučení k eskalaci léčby a dosažení cílových hodnot přídavkem ezetimibu (I B), respektive i inhibitoru PCSK9 (I B) bez tříměsíčního čekání – konkrétně v časovém horizontu 4–6 týdnů po příhodě.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na ESC 2020 přednesl:
prof. Alberto Zambon, MD, PhD, FAHA
Dipartimento di medicina (DIMED), Università degli studi di Padova, Itálie