Měly by být léky titrovány do maximálních tolerovaných dávek?

Ačkoli mají lékaři k dispozici řadu účinných léčivých přípravků, které mohou významným způsobem zlepšit prognózu nemocných s chronickým srdečním selháním, nejsou využívány s dostatečnou efektivitou. Například nedostatečná titrace inhibitorů ACE a beta-blokátorů představuje v současnosti jednu z nejzávažnějších farmakoterapeutických komplikací. Alarmujícím zjištěním vyplývajícím z nedávno provedených studií je fakt, že cílových dávek léčivých přípravků dosahuje pouhá pětina nemocných (!). Tento značně nežádoucí jev je zapříčiněn více faktory, zejména nedostatečnou informovaností a inercií lékařů, finančními aspekty léčby a také obavami z možných nežádoucích účinků na základě zvyšování titrované dávky. Jsou tyto obavy oprávněné?

Společně se snahou o vývoj nových a efektivnějších léčivých přípravků je zcela nezbytné dosáhnout adekvátního využití účinných látek, které jsou na našem trhu v současné době k dispozici. Nedostatečná titrace je velmi častým jevem představujícím nemalou rezervu pro zlepšení prognózy pacientů s chronickým srdečním selháním na populační úrovni. Při stanovení průběhu terapie je rovněž žádoucí dodržení doporučených postupů a respektování výsledků randomizovaných studií. Naproti tomu je nezbytné vyvarovat se dávkování farmakoterapie na základě netestovaných hypotéz z asociačních studií nebo sekundárních analýz.

Optimální farmakoterapie závislá na krevním tlaku

V lékařské praxi je nezřídka možné se setkat s nesprávnou interpretací výsledků observačních studií. Snadno tak vznikají mylné závěry stran kauzality a optimálního postupu léčby. Kupříkladu z pozorování, že pacienti trpící srdečním selháním (HF), s hodnotami krevního tlaku (TK) 130/75 mm Hg, vykazují nejlepší prognózu, nelze vyvodit pravidlo, že dosažení tohoto tlaku by mělo být cílem léčby, a že je tedy žádoucí použití nižší dávky neurohumorálních inhibitorů. Z tohoto důvodu jsou prováděny randomizované, placebem kontrolované studie.

Optimální farmakoterapie HF by rovněž neměla být titrována dle naměřených hodnot TK, protože koncept cílového TK platí pouze u léčby hypertenze, nikoli však u chronického srdečního selhání, kde nebyly cílové hodnoty TK dosud stanoveny. Signifikantní je ale spojitost mezi hodnotami TK a zvýšeným rizikem HF, z důvodu mechanického poškození srdeční svaloviny. Paradoxním jevem, zvaným též reverzní kauzalita, je fakt, že u pacientů s nízkým TK je mortalita ve spojitosti s chronickým srdečním selháním podstatně vyšší. Důvodů pro tento fenomén lze nalézt několik, přičemž farmakoterapie zde hraje pouze minoritní roli. Neurohumorální inhibitory, kromě vlivu na hodnoty TK, ovlivňují také další procesy v lidském těle. Přestože mohou akutně snížit hodnoty TK, v dlouhodobém efektu vedou spíše k jeho zvýšení. Závažnost HF je dána především nízkým srdečním výdejem, komorbiditami, věkem či kachexií.

Proč titrovat do maximálních dávek?

Podle současných doporučení by se měli lékaři snažit dosahovat u pacientů takových dávek léčivých přípravků, u kterých byla prokázána redukce rizika kardiovaskulárních příhod v klinických studiích. Dávkování inhibitorů ACE má být prováděno nikoli podle terapeutické odpovědi nemocného – cílem by mělo být jeho postupné zvyšování, a to až do maximální tolerovatelné dávky.

Podle posledních studií užívá většina pacientů trpících HF suboptimální dávky léčivých přípravků. Titrace do maximálních dávek je vhodná z několika důvodů. Jedná se o ověřený postup, potvrzený mnoha klinickými studiemi – ty prokázaly, že klinický efekt neurohumorální inhibice je závislý na dávce léčiva. Při podání vyšších dávek inhibitorů ACE či beta-blokátorů docházelo k signifikantnímu snížení výskytu srdečních příhod. Naopak pacienti s nízkými až nulovými dávkami mají prokazatelně vyšší mortalitu. Nemocní s HF s nízkým TK vykazují stejný (někdy dokonce vyšší) mortalitní benefit z terapie inhibitory ACE/sartany jako pacienti s normálními či vysokými hodnotami TK, za předpokladu, že je jimi tato léčba tolerována a neobjevují se komplikace jako symptomatická hypotenze, synkopa či výrazné zhoršení renálních funkcí. Podle výsledků studií ATLAS a HEAAL vedou zvýšené dávky inhibitorů ACE/sartanů ke snížení mortality pacientů bez ohledu na hodnoty jejich TK.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXVII. výročním sjezdu České kardiologické společnosti v Brně přednesl:
doc. MUDr. Vojtěch Melenovský, CSc.
Klinika kardiologie IKEM, Praha