Myokarditidy spojené s COVID-19 – jak je diagnostikovat v ordinaci praktického lékaře?

Myokarditidy se v souvislosti s onemocněním COVID-19 – ale také očkováním proti němu – skloňují poměrně často. Myokarditida spojená s COVID-19 postihuje nemocné bez ohledu na věk a pro asi 7 % z nich je smrtící. U koho je riziko, že se tato komplikace rozvine? Jak takové pacienty vytipovat, jak rozpoznat jejich potíže v začátku a na jaké vyšetření je odeslat? Je pravda, že i po aplikaci mRNA vakcín existuje jistá možnost rozvoje myokarditidy? A je třeba se kvůli myokarditidám bát očkování mladých dospělých a dětí?

Myokardiální postižení predikuje fatální průběh COVID-19, jak bylo zjištěno pomocí studie, do níž bylo zařazeno 416 osob hospitalizovaných s COVID-19. Z toho 82 osob vykazovalo laboratorní známky poškození myokardu, tedy elevaci hs-Tn nebo CK-MB. Právě těchto 82 jedinců mělo výrazně horší prognózu než skupina se „zdravým“ myokardem. Je to celkem logické – srdce je orgán extrémně náročný na kyslík a na jeho nedostatek, způsobený například covidovou pneumonií, reaguje zhoršením funkce. Pokud navíc už bylo poškozeno z dřívějška, je vše jenom horší.

U onemocnění COVID-19 se předpokládá přímá kardiotoxicita. K poškození srdeční svaloviny rozvojem myokarditidy nicméně může dojít též u imunitní reakce prostřednictvím T-lymfocytů při cytokinové bouři. Projevy myokarditidy jsou různé – od lehčích případů, jako je palpitace a únava, přes poruchy rytmu a rozvoj dušnosti až po vznik srdečního selhání a v nejzávažnějších případech pak kardiogenní šok.

Známky postižení myokardu vykazuje 70 % pacientů po COVID-19

Podle jedné ze studií je asi tři měsíce po uzdravení z COVID-19 u 71 % pacientů možné nalézt zvýšení troponinů; u celkem 78 % nemocných se vyskytují také abnormality na CMRI – o známky zánětu, tedy abnormality v nativním T1 a T2 zobrazení, šlo cca v 60 % (Puntmann VO et al., JAMA Cardiol 2020;5:1265–1273). Biopsie typicky prokáže lymfocytární myokarditidu. U mnoha pacientů nejde o příliš závažný stav, ale u jiných lze na myokardu najít vyloženě jizvy či ischemická ložiska.

Myokarditida způsobená COVID-19 postihuje pacienty bez ohledu na věk a cca 7 % z nich umírá. Je třeba zdůraznit, že se nepotvrdila hypotéza z počátku pandemie, tvrdící, že horší prognózu onemocnění mohou mít jedinci léčení inhibitory enzymu konvertujícího angiotenzin (inhibitory ACE), protože virus vstupuje do buňky přes ACE2 receptor. Inhibitory ACE tedy není třeba při infekci COVID-19 vysazovat (Driggin E et al., J Am Coll Cardiol 2020;75:2352–2371).

Naproti tomu výskyt myokarditid po aplikaci mRNA vakcín proti COVID-19 je vzácným, ale ne zanedbatelným nežádoucím účinkem, který je popisován typicky u mladých mužů v adolescentním věku. Podle údajů z USA se však myokarditidy vyskytovaly i u mužů kolem 35 let. Potíže se zpravidla objevují po třech či čtyřech dnech od aplikace vakcíny – častěji druhé dávky.

Jak myokarditidu rozpoznat v ordinaci a jak pacienta léčit?

Počínající myokarditida se prezentuje jako bolest na hrudi, pouze v minimu případů se jako první projevila například porucha srdečního rytmu, palpitace nebo synkopa. Bolest je typicky retrosternální, většinou bez nápadné propagace; pokud se propaguje, bývá to do čelisti nebo do zad.

Pokud přijde do ordinace pacient s bolestí na hrudi, je třeba ho brát vážně a situaci nepodcenit. Nemocnému je samozřejmě nutné natočit EKG, byť změny na něm bývají v případě myokarditidy poměrně nespecifické – občas se objeví extrasystoly, mohou se vyskytnout repolarizační změny. Z laboratorních vyšetření je nutné nabrat natriuretické peptidy a troponiny. Zvláště troponiny bývají u myokarditid zvýšeny; nejde však rozhodně o tak obrovské titry jako u infarktu myokardu. V případě pozitivity těchto vyšetření nastupuje pacient k hospitalizaci a observaci. Je třeba, aby ležel na monitorovaném lůžku, protože myokarditida se může vyvíjet různým způsobem.

Myokarditidy po vakcíně – mnoho povyku pro nic?

Přestože oněch fulminantních myokarditid, které mohou progredovat do srdečního selhání, je poměrně málo, je třeba na toto riziko myslet. Podle dat z USA mohla být většina pacientů s myokarditidou po krátkém období observace poté, co odezněly příznaky, propuštěna domů bez zásadnějších následků z hlediska celkového zdravotního stavu.

Riziko závažnějších komplikací však vyloučit nelze, byť jsou extrémně vzácné. Hovoří se o dvou případech z Izraele, u nichž se rozvinula fulminantní myokarditida, která bohužel skončila fatálně. Je však otázkou, zda šlo skutečně o případy spojené přímo s očkováním – myokarditidy se v populaci běžně vyskytují a mohou být způsobeny i jinými viry nebo bakteriemi; například v podmínkách ČR mohou být myokarditidy spojeny s nákazou borreliemi.

Myokarditidy nejsou problémem spojeným výlučně s mRNA vakcínami – objevovaly se i po jiných druzích očkovacích látek, například ve spojitosti s očkováním proti neštovicím šlo o poměrně častý nežádoucí účinek.

Problém myokarditid po vakcinaci proti COVID-19 nelze bagatelizovat, je však třeba zdůraznit, že po jiných typech vakcinace se tento nežádoucí účinek vyskytuje výrazně častěji. Myokarditidy jsou také spjaty i s nemocí COVID-19 samotnou a mohou být pro pacienty smrtící – a to v procentu podstatně vyšším než u vakcinovaných.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 15. kongresu primární péče v září 2021 v Praze přednesl:
prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc.
II. interní klinika – klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze