Může mít snížení LDL-cholesterolu pozitivní účinek na hypertenzi?

Hypertenze se jen málokdy vyskytuje samostatně; obvykle bývá spjata s dalšími rizikovými faktory či chorobami, které zvyšují celkové riziko rozvoje kardiovaskulárních (KV) onemocnění. Hypertonici bývají častěji než běžná populace obézní, mívají porušenou glukózovou toleranci a trpí hypercholesterolemií – právě ta u nich zdvojnásobuje KV riziko. O zásadním významu souběžné správné kontroly hypertenze a hypercholesterolemie přednášela na virtuálním „XIX. sympoziu arteriální hypertenze: současné klinické trendy“ prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc., z Centra preventivní kardiologie II. interní kliniky LF UK a FN Plzeň.

Hypertenze je velmi často spojována s více závažnými rizikovými faktory. Nedávná plzeňská studie prokázala, že hypertonici vykazují vyšší riziko obezity, a to bez ohledu na pohlaví; obdobně to vypadá v případě hypercholesterolemie a aterogenní dyslipidemie. „Data ze světa říkají, že asi polovina hypertoniků současně trpí hypercholesterolemií. V České republice je tento poměr ještě vyšší, jde až o 70 % nemocných s vysokým krevním tlakem,“ říká na úvod H. Rosolová.

Ukazuje se, že možným společným pozadím pro obě uvedená onemocnění může být aktivace renin-angiotenzinového systému (RAAS), převážně jeho tkáňové složky. „Některé experimentální studie prokázaly, že vysoká koncentrace cholesterolu vede ke zvýšené syntéze angiotenzinu II (AT-II) a k vyšší stimulaci exprese AT1-receptorů. Podle těchto zjištění se zdá, že by vysoký LDL-cholesterol mohl prostřednictvím aktivace RAAS v podstatě rovněž zvyšovat krevní tlak,“ popisuje H. Rosolová. Léčba hypercholesterolemie by touto logikou mohla snížit aktivitu RAAS a pozitivně tak působit i na hypertenzi.

Ve znamení synergie

Hypercholesterolemie u hypertoniků podle studií zdvojnásobuje KV riziko. „Na druhou stranu víme, že když současně léčíme hypertenzi a hypercholesterolemii, dochází k významnému synergickému účinku, který způsobuje snížení kardiovaskulárních rizik až o 45 %,“ upozorňuje H. Rosolová.

„Kolegové z Prahy publikovali studii LIPIcontrol 2, která probíhala u praktických lékařů. Byli do ní zařazeni pacienti s hypercholesterolemií a hypertenzí, dohromady téměř tři a půl tisíce nemocných. Sledovaly se rizikové faktory, včetně rodinné anamnézy, posuzovala se úroveň kontroly hypertenze a dyslipidemie. Zjistilo se, že během tří let, kdy studie probíhala, nedošlo k významnému zlepšení kontroly hypertenze – nejhorší situace byla přitom u nejvíce rizikových jedinců,“ konstatuje H. Rosolová. Pacienti, kteří už byli po KV příhodě, dosahovali TK pod 140/90 mm Hg pouze v 52 % případů. LDL-c pod 1,8 mmol/l, což byla v roce 2016 cílová hodnota, mělo pouhých 16 % nemocných v sekundární prevenci (!) „U diabetiků to bylo ještě horší. Jen 11 % z nich dosáhlo cílového TK pod 130/80 mm Hg a správnou úroveň LDL-cholesterolu vykazovalo pouhých 14 % sledovaných,“ vypočítává H. Rosolová.

Studie jednoznačně prokázala, že kontrola TK a LDL-cholesterol (LDL-c) není u hypertoniků s dyslipidemií na požadované úrovni. Ukázalo se, že využívání fixních kombinací je stále nedostatečné. „Pouze 7 % pacientů užívalo fixní kombinaci antihypertenziva a statinu – tento výsledek odpovídá i mezinárodní studii DA VINCI, která částečně probíhala i v České republice – tam se fixní kombinace používaly přibližně v 9 % případů,“ říká H. Rosolová. Fixní kombinační léčba přitom výrazně zlepšuje kontrolu obou onemocnění a tím podstatně zlepšuje KV prognózu (Šatný M, Vrablík M, AtheroRev 2020).

Nedostatečná adherence při hypolipidemické léčbě

Co se týká sekundární prevence, o té hovoří nezávislé sentinelové studie EUROASPIRE. „Těchto prací jsme se účastnili již od roku 1995, a tak můžeme sledovat vývoj rizikových faktorů, které měly za úkol ukázat úroveň implementace evropských doporučených postupů,“ konstatuje H. Rosolová. Český vzorek pacientů pro studie EUROASPIRE je sbírán vždy v Plzni a Praze a dobře ilustruje vývoj tuzemských trendů nejen v oblasti léčby hypertenze.

„Za poslední tři roky můžeme vidět, že stále pětina pacientů s ischemickou chorobou srdeční kouří. Zvyšuje se u nich index tělesné hmotnosti, úroveň kontroly krevního tlaku leží mezi 50–60 % a pouhých 48 % pacientů dosahovalo požadovaných hodnot LDL-cholesterolu. Je však nutné zdůraznit, že v této oblasti došlo v průběhu let k velkým zlepšením,“ připomíná H. Rosolová (Vorlíčková I, Mayer O et al., Cor Vasa 2018).

Statiny i hypertenziva užívalo v roce 2016 mezi 96–98 % pacientů. Významným problémem je nízká adherence a perzistence nemocných k léčbě. Hypertenze ani hypercholesterolemie obvykle nemívají žádné příznaky a přesvědčit pacienta, aby celoživotně užíval léky na nemoc, která ho nijak neobtěžuje, bývá náročné.

Edukací a fixními kombinacemi k lepší adherenci

Pokud nemocní užívají méně než 80 % dávek svých léčiv během jednoho roku, KV riziko se nikterak nesnižuje. Úspěch terapie tak nezávisí jen na účinnosti léků, ale především na vzájemném vztahu lékaře a pacienta. Efektivita fungování tohoto partnerství je přímo ovlivněna osobností nemocného, jeho intelektem a také schopností lékaře vysvětlit problém. „Lékař musí edukaci přizpůsobit tomu, s jakým pacientem hovoří. Dobrý odborník má umět pacienta motivovat, vysvětlit mu, proč se má léčit a jak to má udělat. Jen tak může dojít k nějaké změně v chování, která povede k dobré adherenci a potažmo i k dobrému výsledku,“ popisuje H. Rosolová.

V současné době už existují velmi účinné léčivé přípravky, které lze užívat v jedné denní dávce a v jedné tabletě. Jednoduché dávkovací schéma a fixní kombinace jednoznačně představují způsob, jak adherenci pacienta k terapii zvýšit. „Některé studie ukázaly, že pokud se zavede léčba hypertenze a hypercholesterolemie současně, zvyšují se šance na dobrou adherenci o více než 30 % – a to i v případě, že  jde o léčbu oddělenou. Pokud by šlo o fixní terapii, bude efekt ještě lepší,“ tvrdí H. Rosolová.

V dnešní době pod vahou dat a výsledků mnoha studií skutečně není možné fixní kombinace antihypertenziv a hypolipidemik opomíjet. Používání kombinace inhibitoru RAAS, blokátoru kalciových kanálů (BKK) a statinu je v souladu s posledními doporučeními k terapii vysokého krevního tlaku.

Hypertenze a hypercholesterolemie se často vyskytují společně, je proto výhodné je také společně léčit. Terapie antihypertenzivy a statinem působí synergicky a fixní kombinace umožňují zvýšit adherenci nemocných k léčbě. „Mysleme na to, že příčinou nedostatečné kontroly hypertenze je především to, že nevyužíváme v dostatečné míře fixní kombinace. Zaměřme se proto na to, co můžeme udělat pro změnu. Zlepšeme komunikaci s pacienty a posuňme léčbu hypertenze a hypercholesterolemie zase o krok dál,“ uzavírá H. Rosolová.

(red)