Revoluce v kardiologii v plném proudu?

Stejně jako většina odborných akcí, i letošní XXVIII. výroční sjezd České kardiologické společnosti (ČKS) nakonec proběhl formou online videoprezentací, přenášených po internetu z Charvátova sálu III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Ani tato vynucená virtuální forma kongresu samozřejmě nic nezměnila na kvalitě odborných sdělení z oblasti kardiologie a spřátelených oborů. Předseda ČKS, prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., FESC, FCMA, má za to, že důvěra nemocného v lékaře je stejně důležitá jako adekvátní financování zdravotnictví i jako důsledný screening hypertenze a dyslipidemie, podání včasné kombinační léčby i uplatnění komplexní intervence vůči rizikovým faktorům. A právě na tyto klíčové body se zaměřil ve svém sdělení. Žijeme podle něj v revolučních časech, nebo kardiovaskulární revoluce právě končí?

„Dokáže současná kardiologie prodloužit život pacientů v dobrém zdraví?“ ptá se na úvod svého sdělení A. Linhart a nejspíš očekává, že kolegové na druhé straně internetu souhlasně pokývají hlavami. Nic ovšem není až tak růžové. Ani černobílé. „Jistě, i v České republice je dozajista velkým úspěchem medicíny, kardiologie i socioekonomického rozvoje prodloužení délky života občanů, k němuž za posledních třicet let došlo,“ souhlasí A. Linhart s odkazem na prezentovaný graf ze Zprávy o zdraví obyvatel České republiky Ministerstva zdravotnictví ČR, obsahující data Českého statistického úřadu a Human Mortality Database (Max-Planck-Institut für demographische Forschung). Je z něj zřejmé, že především ve středním věku benefitují obyvatelé Čech, Moravy a Slezska z posledních pokroků i v oblasti kardiologie, a sice klesajícího výskytu infarktů myokardu a cévních mozkových příhod. „Jistě bychom rádi na tomto fóru uvedli, že žijeme a pracujeme v době kardiovaskulární revoluce, nicméně situace je složitější. Určité úspěchy za sebou jistě máme – klesá kardiovaskulární mortalita, prodlužuje se dožití pacientů, klesají počty nemocných s akutním koronárním syndromem – avšak v mnoha jiných aspektech nás současný stav příliš těšit nemůže a ve svém snažení rozhodně nemůžeme polevit,“ zmiňuje autor sdělení stoupající počet nemocných se srdečním selháním i podíl úmrtí na něj a prezentuje i další graf s údaji Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) z USA. „Data z roku 2016 ukazují, že nemoci kardiovaskulárního aparátu umíme dobře zaléčit, nikoliv však vyléčit – co se týká doby strávené pod jhem kardiovaskulárního onemocnění, jsou naše ženy například mezi sledovanými zeměmi na nelichotivém druhém místě, oproti Italkám s téměř dvojnásobkem let strávených v kolonce ,pacientka s kardiovaskulární poruchou‘. A muži na tom nejsou o mnoho lépe – v tomto neblahém žebříčku okupují v Evropě šesté místo. Naším cílem by dozajista nemělo být pouze pacienty zachraňovat před smrtí a závažnými komplikacemi, ale také jim umožnit žít kvalitní život, a to i ve vyšším věku.“

Tak kde je ta revoluce?

„Převratné by bylo, kdybychom dokázali korigovat kardiovaskulární rizikové faktory – to se nám doposud nedaří v primární, ale ani v sekundární prevenci. A vskutku revoluční změnou by bylo, pokud bychom takto dovedli zvrátit nepříznivý vývoj ve vaskulárním stárnutí naší populace,“ míní A. Linhart a obrací pozornost digitálního auditoria ke kontrole krevních lipidů a krevního tlaku (TK): „Ostatně i evropská doporučení kladou důraz na screening a sledování hypertenze, k čemuž dobře přispíváme organizováním poměrně hojně navštěvovaných preventivních prohlídek. U osob s vyšším krevním tlakem, mezi 130–139/85–89 mm Hg, bychom pak měli uvažovat o maskované hypertenzi s indikací 24hodinového monitorování krevního tlaku nebo o jeho domácím měření pacientem – to doporučují i guidelines, je-li to ekonomicky a logisticky únosné. A u jedinců s vysokým rizikem bychom měli též zvážit terapii,“ říká s odkazem na publikaci Williams B et al. (J Hypertens 2018;36:1953–2041).

Domácí tonometry sice nejsou samospásné a mnohdy ani spolehlivé, ale s dalším rozvojem telemedicíny a vzdáleného přenášení dat by spolupráce lékaře s nemocným měla být v tomto ohledu stále komfortnější.

Nicméně ani osoby s normotenzí nejsou úplně mimo nebezpečí, jak říká A. Linhart. Hypertenze se u nich může objevit v podstatě kdykoliv, a proto by měli být pacienti s hodnotami TK v rozmezí 120–129/80–84 mm Hg sledováni ve tříletém intervalu. Hypertonici (s TK ≥ 140/80 mm Hg) by měli být kontrolováni opakovaně a také včas léčeni. „A ta léčba by měla být poměrně agresivní. U hypertenze 1. stupně s rozmezím hodnot tlaku 140–159/90–99 mm Hg má být zahájena i u nízkého a středního rizika a bez průkazu orgánového poškození, jakož i přes již realizovanou úpravu životního stylu nemocného. Jak víme, režimová opatření fungují jen omezeně a farmakologickou léčbu potřebujeme víceméně u všech hypertoniků. U těch s hypertenzí 2. a 3. stupně by měla být podána ihned – s cílem úpravy hodnot krevního tlaku do tří měsíců, neboť z výsledků klinických studií vyplývá, že delší oddálení redukce těchto hodnot v čase se u takových subjektů negativně odrazí v morbiditě i mortalitě. Máme-li tedy být v léčbě od počátku agresivní, musíme používat kombinační léčbu, jak ostatně zmiňují i příslušná doporučení.“ vysvětluje A. Linhart.

Zásluhou kombinované léčby se totiž zvyšuje pravděpodobnost zásahu mechanismu vzniku hypertenze, který je u nemocného aktivován, a složky kombinovaných léků se také zpravidla ve svém účinku vzájemně potencují. A u kombinace je možné dosáhnout žádoucího potencovaného efektu nižšími dávkami léčiv, než je tomu u titrace jednotlivých léků na vyšší úrovně. „Doporučený léčebný postup pro počáteční intervenci pracuje s inhibicí systému renin-angiotenzin-aldosteron s přídavkem beta-blokátoru, popřípadě diuretika, přičemž tato dvojkombinace se zdá být metabolicky neutrální a výhodná,“ konstatuje A. Linhart a podotýká také, že podle národních doporučení by měla být preferována. „Ve druhém kroku pak přecházíme k trojkombinaci všech těchto tříd účinných látek a pacient by měl být léčen pokud možno jejich fixní kombinací, jelikož to podporuje jeho compliance, která je zase rozhodující pro naše dlouhodobé snažení a jeho kvalitu života i zdravotní stav. A ve třetím kroku – což je prakticky již léčba rezistentní hypertenze – se k této kombinaci přidává spironolakton, samozřejmě po zvážení nedostatečné compliance pacienta ve druhém kroku nebo jeho možné sekundární hypertenze.“

Covidový převrat?

Hypertenze však není izolovaným černobílým problémem vedoucím k orgánovému poškození. Jak zmiňují guidelines z roku 2018, přidávají se i jiné rizikové faktory. Kromě těch notoricky známých, jako jsou obezita, kouření, prediabetes či rodinná anamnéza, jsou tu i další, které nabývají na významu právě v tomto období – a sice sociální deprivace, psychosociální stres, vyčerpání, psychické poruchy či fyzická inaktivita. „Čelíme globální koronavirové pandemii s mnoha souvisejícími společenskými změnami a omezeními. Některé země v tomto důsledku možná zchudnou, pravděpodobně i včetně České republiky,“ pronáší A. Linhart a rozvíjí svou myšlenku: „I v tomto ohledu budou lékaři vystaveni dalším výzvám, co se týká uplatňování a úspěšnosti terapeutických intervencí vůči modifikovatelným patologickým faktorům a zachování zdraví pacientů. Možná tedy spíš jedna kardiovaskulární revoluce právě končí – socioekonomický blahobyt a jeho příznivé dopady i na naši populaci mohou být na delší čas vystřídány náročnějším obdobím, v němž bude dosahování cílů antihypertenzní a také antidyslipidemické léčby ještě zásadnější.“ Působení jednotlivých rizikových faktorů se totiž multiplikuje, jak ukázali autoři Jackson R et al. (Lancet 2005;365:434–441) – absolutní pětileté riziko KV onemocnění je vyšší především u osob mužského pohlaví, osob starších 60 let, diabetiků a dyslipidemiků. A možná i proto se oproti minulým guidelines ESC/EAS zpřísnily v doporučeních z roku 2019 cílové hodnoty pro LDL-cholesterol (LDL-C < 1,4 mmol/l a > 50% snížení u osob s velmi vysokým rizikem; < 1,8 mmol/l a > 50% snížení u pacientů ve vysokém riziku; < 2,6 mmol/l u jedinců se středním rizikem a < 3,0 mmol/l u osob s nízkým rizikem).

Buďme agresivní revolucionáři!

„Ano, i kvůli sčítání vlivů jednotlivých rizikových faktorů nemůžeme ani cholesterol jen tak pasivně nechat působit v tělech našich pacientů, ale naopak musíme co možná nejvíce a proaktivně jeho hladiny snižovat,“ apeluje na kardiology A. Linhart s odkazem na zdroje Catapano AL et al. (Eur Heart J 2016;37:2999–3058) a Mach F et al. (Eur Heart J 2019;41:111–188). Pro pacienty s aktivním aterosklerotickým kardiovaskulárním onemocněním (ASKVO) a s druhou příhodou v průběhu dvou let, při současném užívání maximální tolerované dávky statinu a ezetimibu, je doporučena cílová hladina LDL-C < 1,0 mmol/l. „Superagresivní ve snižování hladin LDL-cholesterolu bychom měli být především u osob s velmi vysokým rizikem – tedy u těch s již rozvinutým aterosklerotickým postižením, s familiární hypercholesterolemií, dále s těžkým postižením ledvin a u diabetiků s poškozením orgánů,“ upozorňuje přednášející a pokračuje: „Avšak věnujme se i pacientům v nízkém riziku. Mnozí z nich mají již hladiny LDL-cholesterolu nad hodnotou 3,0 mmol/l a též u nich – přestože mnohdy jde o mladší osoby, u nichž lékaři ještě někdy s podáním léčby otálejí – má následná dlouhodobá expozice tomuto rizikovému faktoru nepříznivé důsledky, a naopak časné omezování jeho působení prokazatelně příznivé účinky.“

Proces rozvoje aterosklerózy lze zpomalit, zastavit a dokonce i (částečně) zvrátit. S regresí aterosklerózy jsou spojeny až velmi nízké hodnoty LDL-C a krevního tlaku (Chhatriwalla AK et al., J Am Coll Cardiol 2009;53:1110–1115). „Mnoho práce nás rozhodně čeká v oblasti sekundární prevence – většina nemocných ve vysokém riziku doposud cílových hodnot nedosahuje,“ pronáší s povzdechem A. Linhart. Jak ukázala studie EUROASPIRE V, cílových hodnot dosahuje zhruba 30 % hypertoniků a dyslipidemiků (Kotseva K et al., Eur J Prev Cardiol 2019;26:824–835).

Sametově kombinovaná revoluce

Co se omezování dlouhodobých dopadů rizikových faktorů na zdraví pacientů týká, není se tedy třeba budoucnosti bát – již nyní existují důkazy o tom, že vhodně kombinovanou intervencí je možné dosáhnout skvělých výsledků. Ano, výše hodnot LDL-C i TK je podmíněna také jinými vlivy (například genetickými) – jak na analýze exomových variant téměř 440 000 účastníků britského projektu UK Biobank ukazují autoři Ference BA et al. (JAMA 2019;322:1381–1391) a která demonstruje i to, že dlouhodobější vystavení pacienta vyšší úrovni těchto rizikových faktorů může předznamenávat jeho větší KV riziko ve vyšším věku. Stačí tedy jen i v těchto převratných dobách inteligentně pracovat s poznatky medicíny založené na důkazech (EBM) a důsledně je přenášet do praxe. „Například snížíme-li v primární prevenci u pacienta dlouhodobě hladinu cholesterolu o 0,6 mmol/l, zredukujeme jeho kardiovaskulární riziko o 10 % a stejné redukce dosáhneme i snížením jeho krevního tlaku o 14 mm Hg. Fascinující však je, že kombinací těchto opatření nedojde ke snížení tohoto rizika o 20 %, jak bychom si mohli myslet, ale o plných 45 % v následujících 10 letech,“ zdůrazňuje A. Linhart a prezentuje i odkaz na zdroj těchto dávno známých, avšak možná doposud poněkud podceňovaných informací (Emberson J et al., Eur Heart J 2004;25:484–491).

Je naprosto možné, že blízká budoucnost bude poměrně náročná, co se týká zachovávání i prodlužování KV zdraví pacientů. Bude pro ni důležitá důvěra pacientů, správná komunikace s nimi i aplikace vhodné terapie. „Důvěra nemocného v lékaře je stejně důležitá jako adekvátní financování zdravotnictví i jako důsledný screening hypertenze a dyslipidemie, nasazení včasné kombinační léčby i uplatnění komplexní intervence vůči rizikovým faktorům. A právě o to bychom se, kolegové, měli zasazovat v naší každodenní revoluci. Věřím, že se nám to společně podaří,“ uzavírá A. Linhart.

(red)