Současné kontroverze a omyly v terapii hypertenze

Přestože se v  posledních 10 letech v  souvislosti s  beta-blokátory objevuje celá řada kontroverzí, zůstávají i nadále důležitou součástí elitní pětice základních tříd antihypertenziv. Spory však v  odborné veřejnosti vyvolávají i další témata týkající se léčby hypertenze – zejména kombinační a nefarmakologická terapie nebo paroxysmální hypertenze. V čem se tedy chybuje nejčastěji?

Ve vztahu k  beta-blokátorům (BB) se debatuje o jejich nižší účinnosti oproti jiným třídám antihypertenziv. Platí to možná o atenololu, nicméně např. studie GENRES prokázala, že bisoprolol měl stejné, ne-li lepší, antihypertenzní účinky ve srovnání s  losartanem, amlodipinem či hydrochlorothiazidem s  ohledem na 24hodinový monitoring TK. Také nebivolol potvrdil srovnatelnou efektivitu s  inhibitory ACE (ACEi), AT 1-blokátory, a blokátory kalciových kanálů, a to v metaanalýze Van Bortela et al. (American Journal of Cardiovascular Drugs 2008 ), jež vyvrátila i další tradiční myšlenku – a sice, že léčba BB je spojena s vyšším výskytem nežádoucích účinků. Ukazuje se rovněž, že pacienti užívající BB nemají horší compliance v  porovnání s  ostatními antihypertenzivy (Gupta et al., Hypertension 2017).

Aktuálně se hodně diskutuje o tom, jak dlouho podávat BB u pacientů po infarktu myokardu bez srdečního selhání. Z multicentrické práce Puymirata et al., publikované v  BMJ 2016, vyplynulo, že časná léčba BB vedla k  redukci 30denní mortality (HR 0,46), přičemž příznivý efekt setrval i v  jednom roce (HR 0,77), nicméně podávání BB po dobu 12 měsíců nebylo asociováno s  nižší 5letou mortalitou (HR 1,19). Autoři tudíž zpochybnili účinnost dlouhodobé terapie BB u této populace nemocných. V  tomto kontextu jsou zajímavé i výsledky metaanalýzy Misumida et al. (Journal of Cardiovascular Pharmacology and Therapeutics 2016), jež prokázala, že BB redukují mortalitu (HR 0,79) u pacientů se STEMI, kteří byli léčeni PCI a měli zachovalou ejekční frakci, tedy byli bez klinických známek srdečního selhání. Stejně tak observační studie Bauterse et al. (Heart 2014) potvrdila, že pacienti se stabilní ICHS, kteří užívali BB, měli nižší riziko kardiovaskulární mortality (HR 0,64).

Beta-blokátory tedy nadále zůstávají důležitou součástí antihypertenzní léčby. Podle aktuálních guidelines jsou doporučeny u hypertenze se známkami zvýšené sympatické aktivity, hyperkinetické cirkulace, hypertenze v  těhotenství či mírné hypertenze s  anxiózními stavy. Jejich užití je podporováno i v  případě chronické ICHS, chronického srdečního selhání s  postupnou titrací dávek a tachyarytmie.

Chyby v  kombinační léčbě

Pokud jde o kombinační léčbu hypertenze, chyby a omyly se nevyhýbají ani této oblasti – zejména v  případě kombinací tří a více antihypertenziv. Asi nejlépe to ilustruje chybění či malé zastoupení diuretik v  trojkombinacích, které v  práci Petráka et al., publikované v  loňském roce v  Journal of Human Hypertension, činilo u nemocných s  těžkou hypertenzí pouze 43 %.

Dalším sporným momentem je výběr čtvrtého léku do kombinace. Připomeňme, že tuto terapii vyžaduje minimálně 15 % hypertoniků (vždy je však nutné vyloučení sekundární etiologie). Jako osvědčené se zdá být podání spironolaktonu v  malé dávce (12,5–25 mg), která je velmi účinná a nežádoucí účinky přitom nejsou tak významné. Potvrdila to studie PATHWAY-2, která jednoznačně prokázala, že u nemocných s  rezistentní hypertenzí má přidání spironolaktonu k  trojkombinaci antihypertenziv vyšší účinnost při redukci systolického TK ve srovnání s  bisoprololem a doxazosinem.

Taktéž se chybuje v nevhodných kombinacích základních antihypertenziv – např. kombinace ACEi + sartan má malý aditivní antihypertenzní účinek a podle studie ONTARGET, i jiných metaanalýz, přináší negativní výsledky. Navíc je poměrně často spojena s  rizikem lékových interakcí a také s  relativně častým výskytem lékových duplicit. Zmatek do kombinační terapie vnáší i vytváření pozitivních lékových seznamů. Ty se každé 3 měsíce mění, což může vést k tomu, že nemocný odchází z  lékárny pokaždé s  přípravkem, který má jiný firemní název, přestože složení jeho antihypertenzní léčby zůstává nezměněno.

Problémy s  paroxysmální hypertenzí

Velký problém v  současnosti představuje paroxysmální hypertenze – díky dostupnosti domácího měření a rozvoji 24hodinového monitorování TK se u nemocných stále častěji objevují paroxysmální vzestupy nebo dokonce významné hypertenzní špičky. Reaktivní vzestupy TK jsou vyvolány řadou somatických obtíží (běžně se však vyskytují i u normotoniků), přičemž spouštěcí moment bývá obvykle emoční. Typická je např. panická ataka, kdy pacient popisuje silnou úzkost, ale i jiné potíže. Je potom obtížné ho přesvědčit, že se jedná o poruchu psychickou, nikoli somatickou. Důležité je proto opakované poučení nemocného o hypertenzi a přirozeném kolísání TK, přičemž v  krajních případech je vhodný i zákaz domácího měření.

V  této souvislosti je dobré připomenout, že není doporučeno měnit terapii podle aktuálních hodnot TK, což může zapříčinit vznik hypotenze. A jak tedy k  nemocným s  paroxysmální hypertenzí přistupovat? Antihypertenziva v jejich  léčbě rozhodující roli nemají, v poslední době se spíše osvědčuje včasné nasazení moderních antidepresiv, jako jsou sertralin či escitalopram.

Nefarmakologická léčba zůstává zatím za očekáváním

Co se týká nefarmakologické léčby hypertenze, jejíž význam dosud není příliš jasný, diskutuje se zejména o využití katetrové renální denervace. Z metaanalýzy randomizovaných studií testujících systém Symplicity (Fadl Elmula et al., Blood Pressure 2015) vyplynulo, že renální denervace zatím nepřináší žádný přesvědčivý benefit v  porovnání s  intenzifikovanou farmakologickou terapií hypertenze. Určité pozitivní výsledky ovšem byly zaznamenány loni ve studii SPYRAL HTN-OFF MED, která sledovala pacienty s  mírnou, dosud neléčenou hypertenzí a v  níž renální denervace vedla ke snížení 24hodinového systolického i diastolického TK po 3 měsících. K dalším invazivním metodám léčby hypertenze, které však disponují jen malými soubory dat, patří elektrická karotická stimulace, mechanická modulace karotických baroreceptorů nebo vytvoření centrální AV anastomózy v oblasti a. iliaca a v. iliaca.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXXIII. kongresu Slovenskej hypertenziologickej spoločnosti přednesl:
Prof. MUDr. Jiří Widimský jr., CSc.,
III. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze