Stoná srdce, stoná duše aneb depresivní poruchy a choroby kardiovaskulárního systému

Vztah mezi duševním a tělesným zdravím je leckdy tak úzký a provázaný, že opravdu není radno jej zanedbávat. Je možné duševní choroby považovat za civilizační? Je depresivní symptomatologie zvýrazněna u pacientů s chronickými zánětlivými změnami? O depresivních poruchách a jejich vlivu na rozvoj i prognózu kardiovaskulárních (KV) onemocnění hovoří doc. MUDr. Martin Anders, Ph.D., z Psychiatrické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze.

Jednoroční prevalence duševních onemocnění se v zemích Evropské unie dnes pohybuje kolem 38 %. „To znamená, že téměř 40 % populace během roku trpí nějakou formou duševní poruchy. Jedná se o velmi vysoké číslo – i když je samozřejmě třeba přiznat, že součástí této skupiny nemocných jsou i některé lehčí poruchy a specifické fobie,“ říká na úvod M. Anders s tím, že depresivní porucha (DP) přitom velmi výrazně ovlivňuje délku života – nejvýrazněji to lze pozorovat u populace v produktivním věku: „Ke zkrácení délky dožití přitom nedochází vlivem sebevražd, ale v důsledku přirozených příčin úmrtí, kam patří zejména duševní choroby doprovázející kardiovaskulární onemocnění.“

Čím více tělesných nemocí, tím vyšší riziko deprese

„Pokud se podíváme do ordinací praktických lékařů, kteří dnes mimochodem předepisují až polovinu antidepresiv, zjistíme, že počet nemocí, s nimiž se nemocný léčí, je jakýmsi prediktorem rozvoje depresivní poruchy,“ upozorňuje M. Anders. U pacientů, kteří trpí čtyřmi nebo více dlouhodobými tělesnými neduhy, což není u populace nad 65 let v ČR žádnou výjimkou, bývá výskyt DP nad 70 %. Za rizikový faktor rozvoje DP lze také považovat počet užívaných léků (Markula N et al., J Affect Disord 2016;190:687–696).

Je vcelku pochopitelné, že velmi vysoký výskyt psychických komorbidit lze pozorovat u pacientů s onkologickými onemocněními. „Ukazuje se však, že podobně vysoká čísla bývají i u nemocných s kardiovaskulárními chorobami, a například po infarktu myokardu je přítomnost depresivní poruchy důležitým prediktorem přežití, významem srovnatelným s hodnotou ejekční frakce,“ připomíná M. Anders. Známý je tzv. fenomén zlomeného srdce u dlouhodobých partnerských dvojic, kdy po smrti jednoho z nich v krátkém časovém úseku zemře i ten druhý. „Zajímavé je, že tento fenomén je občas možné pozorovat i u osaměle žijících jedinců po smrti domácího mazlíčka, typicky psa – pro některé lidi to opravdu může být natolik velká tragédie, že k fenoménu zlomeného srdce dojde,“ konstatuje M. Anders.

Pacienti trpící DP mají oproti běžné populaci dvojnásobně zvýšené riziko mortality. KV mortalita stoupá 3,5–4× a podle studií je také zjevné, že DP urychluje počátek vaskulárních komplikací, funkčního postižení a vede k dřívější smrti též u pacientů s diabetem (Ramasubbu R, 2002; Penninx BW et al., 2016).

Deprese jako prediktor KV mortality

„Existuje mnoho studií, které ukazují, že přítomnost depresivní symptomatiky je také do určité míry prediktorem kardiovaskulárních příhod,“ říká M. Anders. Prognostický význam lze pozorovat pouze u DP – v případě, že má pacient po infarktu myokardu (IM) anxietu, sklon k vzteku nebo vykazuje nízkou míru sociální podpory, k významným změnám mortality nedochází. „V poslední době se však objevují nová data, naznačující, že i mezi úzkostnými poruchami a kardiovaskulární úmrtností existuje přímý vztah,“ konstatuje M. Anders.

Zdá se, že nejde jen o negativní afekty – problémy způsobuje i to, když chybí pozitivní afektivní hnutí, tedy jakási radost ze života a běžných aktivit. „Tento parametr je možná ještě daleko důležitější než přítomnost depresivní nálady, studie na toto téma jsou však zatím teprve v běhu. Ukázky nicméně naznačují, že snížený pozitivní afekt predikuje dvouleté riziko úmrtí či infarkt myokardu po zavedení stentu,“ ukazuje M. Anders (Denollet J et al., J Intern Med 2007). U pacientů po KV příhodách je tak vhodné zvážit i podání antidepresiv.

Nepřímé důkazy o tom, že užívání antidepresiv má co do činění s přežitím a rizikem některých KV událostí, přinesla Rotterdamská studie probíhající mezi lety 1991–2011. „Jde o práci, kterou neprováděli psychiatři. Ukázalo, se užívání některých druhů antidepresiv je silným protektivním faktorem, který snižuje riziko úmrtí na některé kardiovaskulární příhody až o 30 %,“ uvádí M. Anders (Noordam R et al., 2016).

Vztah mezi KV a duševními chorobami je velmi komplikovaný a proplétá se na více úrovních. „Kromě úrovně biologické jde velkou měrou o některé faktory související s životním stylem – například o kouření, míru fyzické aktivity či přítomnost obezity,“ vypočítává M. Anders. Pacienti trpící depresí jsou ke změnám životního stylu ještě méně ochotní než běžná populace. „Je proto vhodné mít připravený arzenál na to, jak jim postupnými kroky nabídnout nějaký smysluplný program, který se ve výsledku neprojeví jen na kardiovaskulárním zdraví, ale i na psychickém stavu,“ říká M. Anders.

Prozánětlivé cytokiny – spojka mezi tělesným a duševním zdravím

Dobrá léčba fyzických onemocnění může být protektivním faktorem, který chrání před rozvojem psychických komorbidit. „Pacienti s depresí méně vyhledávají lékařskou péči a kontrola kardiovaskulárních onemocnění je u nich horší – psychiatr často bývá jediným lékařem, za kterým tito nemocní docházejí, proto je vhodné se zamýšlet nad tím, jak vytvořit jakési přemostění a s psychickou složkou léčit i tu fyzickou,“ podotýká M. Anders.

Biologické mechanismy, které představují interakci mezi depresí a KV systémem, jsou zejména autonomní dysregulace, ovlivnění hypotalamo-pituito-adrenální osy, metabolické a imuno-zánětlivé změny (Ramasubbu R, 2002; Penninx BW et al., 2016). „Osy interakce jsou v podstatě tři – ohromnou roli hraje koncentrace kortizolu, dále fakt, že u pacientů s depresí dochází ke snížení vagového tonu a klesá variabilita srdeční frekvence, v důsledku čehož se zvyšuje variabilita krevního tlaku. Dochází tak častěji ke vzniku turbulentního proudění a namáhání či přímo poškozování endotelu. Když se k tomu přidá zvýšená reaktivita trombocytů, které jsou vybaveny zcela stejnými receptory pro vychytávání serotoninu jako neurony, dochází k mnohem snadnější tvorbě trombů – a neštěstí je přítomno,“ popisuje M. Anders.

Problémy působí také celá řada prozánětlivých cytokinů, jako je C-reaktivní protein (CRP). „Ukazuje se, že cytokiny značně ovlivňují lidský mozek a chování – může dojít ke změně afektivity, která není způsobena stresem či zevními okolnostmi, ale čistě biologicky,“ vysvětluje M. Anders. U pacientů s chronickým zánětem – včetně nemocných s obezitou – jsou hladiny cytokinů zodpovědných za tyto změny zvýšené.

Vysoká hladina cytokinů ovlivní afektivitu i cirkadiánní rytmy

„Komunikace mezi tělem a duší probíhá samozřejmě oboustranně. Pokud však dojde k výraznému zvýšení koncentrace cytokinů, především interferonu gamma a interleukinu 6, ovlivní to metabolismus některých důležitých látek – například tryptofanu, který je klíčový pro tvorbu serotoninu a melatoninu. Tímto způsobem je ovlivněna nejen afektivita, ale i cirkadiánní rytmy,“ upozorňuje M. Anders.

Uvedený mechanismus lze v poslední době pozorovat i u pacientů s COVID-19. Během této infekce dochází k nárůstu koncentrací obou uvedených cytokinů – následkem ovlivnění metabolismu tryptofanu a chybění melatoninu dochází u těchto nemocných k nespavosti. „Vznikají neurotoxické látky, například kyselina chinolinová, která se umí velmi negativně podepsat na činnosti mozku – ovlivňuje neuroneogenezi,“ říká M. Anders.

Mozek reaguje na aktivaci imunitního systému změnou funkčního stavu některých oblastí, jak bylo prokázáno u zdravých dobrovolníků, jimž byla aplikována tyfoidní vakcína nebo placebo. Reakce na tyfoidní vakcínu zahrnuje zvýšení IL-6 a pokles nálady. „Oblast, které věnujeme největší pozornost, je Brodmannova area v gyrus cinguli (Cg 25). Zde dojde k modulaci afektivity a narušení rozpoznávání výrazů obličejů,“ popisuje M. Anders. Zvýšení aktivity této oblasti je spojeno s vyšší mírou redukce nálady (Harrison BJ et al., 2009).

Koncept „inflamed mind“

Chronický zánět je v současné době pojmem skloňovaným napříč všemi obory medicíny, psychiatrii nevyjímaje. Tzv. koncept „inflamed mind“, tedy koncept procesů probíhajících v mozkové tkáni vlivem chronických zánětů jinde v těle, lze v současné době považovat za nové paradigma. „Když se podíváme na množství aktivovaných mikroglií u pacientů s dlouho neléčenými záněty, vidíme, že se v čase zvyšuje. Proto bychom měli zasahovat včas, aby nedocházelo k definitivním změnám mozku,“ zdůrazňuje M. Anders.

Jakékoliv chronické zánětlivé změny v organismu je třeba ovlivňovat. „Typicky se jedná o žilní záněty, které jsou provázeny zvýšením hladin cytokinů, jejichž aktivita se může propsat do funkce mozku. V této souvislosti je třeba zmínit, že i statiny fungují jako protizánětlivé léky a svým působením mohou nepřímo zlepšit i psychické zdraví,“ konstatuje M. Anders.

Jak postupovat, pokud je u pacienta identifikována nějaká forma DP? „Typickým řešením je podání antidepresiv typu selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI). V poslední době k nám dorazilo více nových léčiv – není však antidepresivum jako antidepresivum a je velmi důležité dávat si pozor na to, abychom nepředepsali pacientovi s kardiovaskulární chorobou lék, který má nežádoucí účinky na srdce a cévy,“ upozorňuje M. Anders. Řada látek může způsobovat problémy, neboť mohou mít vliv na převodní systém srdeční.

SSRI jsou vhodné i u pacientů s nemocemi KV systému

„Používání tricyklických antidepresiv je u nemocných s postižením kardiovaskulárního systému přímo kontraindikováno. Podle studií tyto léky zvyšují riziko infarktu myokardu – naopak při použití SSRI bylo toto riziko významně redukováno,“ popisuje M. Anders.

Jedním z mechanismů, kterým efektu snížení KV rizika SSRI docílily, je zřejmě působení na faktory související s trombocyty, na nichž se nachází už zmiňovaný serotoninový transportér. „Právě na ten se většina SSRI váže,“ připomíná M. Anders. Podávání anxiolytik, na rozdíl od antidepresiv, ke snížení rizika rozvoje IM nikterak nepřispívá.

Aktivita trombocytů je u depresivních nemocných s ischemickou chorobou srdeční (ICHS) podstatně zvýšená. „Ukazuje se, že SSRI antidepresivum sertralin dokáže velmi významně redukovat aktivitu trombocytárního faktoru 4 i beta-tromboglobulinu,“ podotýká M. Anders (Markovitz et al., 2003). Jednou z nových látek používaných k léčbě DP je agomelatin. „Je to látka, která má zcela inovativní mechanismus účinku – funguje přes melatonergní a specifické serotonergní receptory. Byla provedena studie, kde se u relativně velkého počtu depresivních pacientů s kardiovaskulárními onemocněními prokázalo, že jde o antidepresivum bezpečné a velmi účinné, co se týká redukce úzkosti i depresivní symptomatiky,“ vysvětluje M. Anders.

Některá KV léčiva vykazují depresogenní efekt

Nelze opomenout fakt, že některá léčiva používaná v kardiologii mají depresogenní účinek. Jmenovitě jde o klonidin, digitalis, guanetidin, hydralazin, methyldopu, prokainamid, propranolol, rezerpin a thiazidová diuretika. „Když k nám pacient užívající tyto léky přijde s tím, že se mu při jejich užívání mění nálada, měli bychom mu to věřit,“ konstatuje M. Anders.

Lze shrnout, že DP je systémové onemocnění, které se často vyskytuje současně se somatickými poruchami, zejména v KV oblasti. DP urychluje začátek a zhoršuje prognózu onemocnění, snižuje odpověď na terapii, kvalitu života a znamená vyšší náklady na léčbu a vyšší riziko úmrtí.

Psychofarmaka vykazují KV nežádoucí účinky a kardiologické léky mohou mít depresogenní efekt. „Některá psychofarmaka však mohou působit na kardiovaskulární systém protektivně a u indikovaných pacientů jsou na místě. Nejvhodnější volbou jsou SSRI – pokud máte možnost poslat pacienta k psychiatrovi, ten může předepsat nejnovější moderní léčiva s robustní evidencí týkající se kardiovaskulární bezpečnosti, jako je například agomelatin,“ uzavírá M. Anders.

(red)