Antitrombotická léčba u pacientů s akutním koronárním syndromem a fibrilací síní

Pacientka s akutním koronárním syndromem s fibrilací síní

82letá žena byla přivezena rychlou záchrannou službou pro náhle vzniklé a 4 hodiny trvající bolesti na hrudi. Uváděla, že se „se srdcem již léčila“ a že užívá „léky na tlak“. Její objektivní nález byl bez pozoruhodností, krevní tlak měla 164/92 mm Hg, puls 84/min. Elektrokardiografické vyšetření (EKG) ukázalo depresi úseku ST v několika svodech, echokardiografie u lůžka pacientky poruchu kinetiky báze zadní stěny srdeční a následně indikovaná urgentní koronarografie uzávěr ramus circumflexus. Pacientka podstoupila perkutánní koronární intervenci (PCI) se zavedením stentu pro netransmurální infarkt zadní stěny myokardu.

V akutní antitrombotické léčbě jí byl podán heparin (7 000 j.), kyselina acetylsalicylová (ASA, 250 mg i.v.) a tikagrelor v sytící dávce 180 mg p.o. Laboratorní vyšetření ukázala sérovou hladinu kreatininu 144 µmol/l, urey 9 mmol/l, LDL-cholesterolu 2,8 mmol/l, troponinu I 1 427 ng/l a mezinárodní normalizovaný poměr (INR) 1,8. Po telefonickém rozhovoru s dcerou byla doplněna anamnéza – pacientka měla paroxysmální FS, dlouhodobě užívala warfarin a byla po elektrické kardioverzi, kterou si ale nepamatovala.

Volba antitrombotické léčby

Podle doporučení Evropské kardiologické společnosti (ESC) z roku 2020 (Collet JP et al., Eur Heart J 2021) je u pacientů s FS, kteří podstoupí PCI pro AKS bez elevace úseku ST, základní terapeutickou strategií trojitá antitrombotická léčba (TAT), zahrnující perorální antikoagulans a duální protidestičkovou léčbu, podávaná maximálně po dobu 1 týdne po AKS za hospitalizace. Poté je u pacientů bez vysokého rizika krvácení a ischemických příhod jako základní strategie doporučena duální antitrombotická léčba (DAT), která obsahuje perorální antikoagulans a protidestičkovou monoterapii a která má pokračovat 12 měsíců po AKS. Po 1 roce již má být podáváno pouze perorální antikoagulans. U pacientky z této kazuistiky byly tedy indikovány perorální antikoagulans, ASA a klopidogrel. Jak uvedl P. Ošťádal, v tomto případě do trojité antitrombotické léčby zásadně nepatří nové inhibitory P2Y12, tj. tikagrelor a prasugrel.

Při volbě perorálního antikoagulans lze vycházet z výsledků studie AUGUSTUS (Lopes RD et al., N Engl J Med 2019), která porovnávala warfarin s apixabanem. Ukázala významné snížení relativního rizika krvácivých komplikací při podávání apixabanu o 33 % (14,7 % vs. 10,5 %, 95% CI, 0,58–0,81, p < 0,001), bez zvýšení relativního rizika ischemických příhod (infarkt myokardu, trombóza stentu, urgentní revaskularizace), mortality a kardiovaskulární mortality. Apixaban navíc v porovnání s warfarinem významně snížil relativní riziko cévních mozkových příhod (CMP) o 50 % (95% CI, 0,26–0,97). Základní dávka apixabanu je 5 mg 2× denně. Dávka má být snížena na 2,5 mg 2× denně u pacientů s clearance kreatininu < 30 ml/min, nebo pokud jsou splněna nejméně 2 z následujících 3 kritérií: věk ≥ 80 let, tělesná hmotnost ≤ 60 kg a sérový kreatinin ≥ 133 µmol/l. P. Ošťádal upozornil, že doporučení jasně uvádějí, že je třeba se vyvarovat neindikované redukce dávky apixabanu, protože je spojena s téměř pětinásobným zvýšením rizika CMP a systémové embolizace, aniž by se snížilo riziko významného krvácení.

Popsaná pacientka tedy dostávala během hospitalizace po AKS apixaban v dávce 2,5 mg 2× denně z důvodu vysokého věku a vysoké sérové hladiny kreatininu, dále ASA v dávce 100 mg denně a klopidogrel 75 mg denně.

Plán antitrombotické léčby při propuštění z nemocnice

Po 4 dnech byla nemocná převedena na DAT. Byl ponechán apixaban 2,5 mg 2× denně a z protidestičkové léčby klopidogrel, který je dle doporučení ESC v duální antitrombotické terapii u starších pacientů s FS a AKS v kombinaci s non-vitamin K perorálními antikoagulancii vhodnější než ASA. Pacientka byla 5. den propuštěna z nemocnice ve stabilizovaném stavu s touto terapií. Jak P. Ošťádal připomněl, do propouštěcí zprávy je třeba uvést plán další antitrombotické léčby – pokračovat v antikoagulační léčbě apixabanem 2,5 mg 2× denně trvale, k tomu podávat klopidogrel v dávce 75 mg 1× denně po dobu 12 měsíců a poté tuto antiagregační léčbu vysadit.

(red)