Jak vyšetřovat kognitivní funkce u pacientů s roztroušenou sklerózou – DOKONČENÍ

Ideálně by se měli stran kognice vyšetřovat všichni pacienti, nicméně tento přístup není často technicky možný z kapacitních důvodů. Rozhodně je nutné soustředit se na nejrizikovější skupiny, kde je větší pravděpodobnost nálezu kognitivních potíží. Takovými nemocnými jsou ti s delším trváním choroby, jedinci starší, s vyšším stupněm disability, s vyšším objemem lézí a velkou atrofií mozku na magnetické rezonanci (Uher T et al., Eur J Neurol 2017). V rámci 3. webináře RS Akademie, sponzorovaného společností Novartis, na toto téma přednášeli ve společném bloku doc. MUDr. Tomáš Uher, Ph.D., a Mgr. Jiří Motýl z Neurologické kliniky a Centra klinických neurověd 1. LF UK a VFN v Praze.

Relevantní informace o vyšetřování kognitivního deficitu lze získat z více zdrojů. „Může jít o subjektivní stížnosti od pacienta získané rozhovorem nebo prostřednictvím různých dotazníků, dalším zdrojem může být okolí nemocného – rodina, přátelé či kolegové. Jedinec může pozorovat a udávat problémy v zaměstnání nebo při běžných denních činnostech, kdy již nezvládá to, co dříve. A samozřejmostí je pak objektivní vyšetření,“ vypočítává J. Motýl.

Důležité je nezapomínat na skutečnost, že kognitivní schopnosti mohou ovlivňovat různé faktory. Na co je tedy třeba myslet? Kromě aktivity vlastního onemocnění mohou psychickou výkonnost negativně ovlivňovat jiné patologické stavy, zejména psychiatrické – poruchy nálady, deprese apod. Svou roli jistě hraje chronická únava s onemocněním spojená, komorbidity, kognice může být také ovlivněna léčbou jakékoliv choroby. Uplatňují se zde specifické faktory osobnosti, zejména premorbidní kognitivní výkonnost, motivace k vyšetření nebo úzkostný typ osobnosti. Negativně může kognitivní funkce ovlivnit také prostředí, ve kterém je vyšetření prováděno, akutní či chronický stres.

Kognitivní funkce obecně zahrnují několik domén, které mohou být nějakým způsobem zasaženy. Jde o paměť, řeč, pozornost, exekutivní a vizuospaciální funkce. U osob s roztroušenou sklerózou (MS) se nejčastěji setkáváme s poruchami rychlosti zpracování informací, dále pak s postižením epizodické paměti. Méně často se objevují obtíže v oblasti exekutivních, fatických či vizuospaciálních funkcí (Bláhová Dušánková J et al., Clin Neuropsychol 2012; Parmenter BA et al., J Int Neuropsychol Soc 2010; Uher T et al., Eur J Neurol 2017). „Prvními příznaky poklesu kognitivních funkcí bývají časté stížnosti na to, že pacienti s roztroušenou sklerózou nemohou najít správná slova a že se jim to stává častěji, než by bylo běžné a obvyklé. Podobně také mívají problémy s multitaskingem, kdy pozorují, že nezvládají dělat tolik věcí najednou jako dřív,“ doplňuje J. Motýl.

Kdy zařadit neuropsychologické vyšetření?

Základní doporučení a zároveň popis ideálního stavu přinesl článek Rosalin Kalbové a spolupracovníků v roce 2018. „První vyšetření, screening, by mělo být provedeno na počátku onemocnění, abychom ozřejmili výchozí kognitivní výkonnost pacienta. Nejde sice úplně o premorbidní stav, protože v době diagnózy již choroba nějakou dobu probíhá, nicméně stále je to klinicky důležitá informace,“ vysvětluje J. Motýl a doplňuje: „U klinicky stabilního jedince by pak vyšetření kognitivních funkcí mělo probíhat přibližně jednou ročně, aby bylo možné včas zachytit případné zhoršení. Zároveň by kognice měla být testována v návaznosti na ataku onemocnění, změnu léčby či subjektivní potíže.“ Pokud takový screening ukáže zhoršení, mělo by na něj navazovat komplexní vyšetření (Kalb R et al., Mult Scler 2018).

Metody testování kognice

Kognitivní výkonnost lze testovat třemi metodami. Lze využít dotazníky pro sebehodnocení, které jsou značně subjektivní a pro měření kognitivního deficitu jsou poměrně nespolehlivé a málo citlivé (senzitivita 30–33 %). Výsledky mohou být ovlivněny asociovanými psychickými stavy, jako jsou deprese a úzkost. Příkladem takového dotazníku je 15položkový MSNQ-P (The Multiple Sclerosis Neuropsychological Screening Questionnaire – Patient).

Screeningové metody využívají různé baterie testů a většinou zaberou 5–30 minut. Mezinárodně doporučeným screeningem od roku 2002 je baterie BICAMS (Brief International Cognitive Assessment for MS), jejíž součástí je i dotazník SDMT (Symbol Digit Modality Test) vyšetřující rychlost zpracování informací (Benedict RHB et al., Clin Neuropsychol 2002), a jak se ukázalo, je také nejsenzitivnějším ukazatelem kognitivního deficitu (Motýl J et al., IMSCOGS 2017). Kromě tohoto testu obsahuje další dva a celé vyšetření zabere zhruba čtvrt hodiny. K administraci baterie není nutná přítomnost psychologa, stačí řádně vyškolený zdravotnický pracovník.

Komplexní vyšetření je pak časově náročnější (90 a více minut) a jde více do hloubky stran kognitivního profilu nemocného. Provádí ho neuropsycholog. Mezinárodně doporučenou baterií je MACFIMS (Minimal Assessment of Cognitive Function in Multiple Sclerosis), která obsahuje 7 subtestů zaměřených na všechny kognitivní domény (Benedict RHB et al., Clin Neuropsychol 2002). „Ke komplexnímu vyšetření se přistupuje v případě pozitivního screeningu, aby se vyloučily případné falešně pozitivní případy méně přesného screeningu,“ vysvětluje J. Motýl.

S čím se (nejen) u nás potýkáme?

„Stran vyšetřování kognitivního deficitu u pacientů s roztroušenou sklerózou často narážíme na standard dostupnosti a ten zmíněný ideál se ne vždy daří naplnit stoprocentně,“ uvádí J. Motýl a dále vysvětluje „Problémem je personální, časový či prostorový nedostatek. Narážíme také na absenci návazných služeb, které buď nejsou vůbec dostupné nebo jsou finančně náročné. Jde zejména o poradenství, možnost kognitivní rehabilitace či nedostatek psychologů, kteří by provedli komplexní vyšetření. Potýkáme se zároveň s nedostatkem testovacích metod, které u nás často nejsou oficiálně dostupné a je nutné je objednávat ze zahraničí.“ S ohledem na výše zmíněné limitace je tedy reálně proveditelné a také doporučené minimum vyšetření kognice na počátku onemocnění pomocí baterie BICAMS a následně každé dva roky provádět hodnocení dotazníkem SDMT.

Co je důležité?

Prevalence kognitivního deficitu u pacientů s roztroušenou sklerózou se pohybuje okolo 30–70 % a jeho korelace s fyzickou disabilitou je slabá. Často nemusí být vůbec pozorován. Pro diagnostiku je třeba využívat vhodné vyšetřovací metody, mezi které se řadí baterie BICAMS a MACFIMS. Obě u nemocných s roztroušenou sklerózou postihují nejčastěji zasažené kognitivní domény. Nejsenzitivnějším testem je SDMT. Pro sledování dynamiky vývoje kognitivní výkonnosti jsou vhodná opakovaná měření. K dispozici jsou mezinárodní doporučení, která definují ideální algoritmus sledování kognice. Pokles psychické výkonnosti nelze dobře léčit, jedinou možností proto zůstává prevence, a to prostřednictvím kontroly aktivity choroby, a také kognitivním tréninkem zvyšujícím kognitivní rezervu mozku.

(red)

PRVNÍ ČÁST ZDE