Kognitivní funkce u roztroušené sklerózy – 1. ČÁST

Pojem kognitivní funkce lze definovat jako psychický výkon jedince. Je známo, že u pacientů s roztroušenou sklerózou (MS) má deteriorace kognitivních funkcí negativní dopad na kvalitu života. Dochází k poklesu výkonu v zaměstnání, jsou ovlivněny vztahy a sociální fungování a je narušena nezávislost v oblasti běžného života. Nemocní častěji trpí pády a jejich následky, a pokles kognice samozřejmě negativně ovlivňuje i rozhodování o léčbě a následnou compliance (Akinwuntan AE et al., Mult Scler 2013; Benedict RHB, Zivadinov R, Nat Rev Neurol 2011; Clemens L, Langdon D, Mult Scler Relat Disord 2018; Kadrnozkova L et al., J Neurol Sci 2018).

Kognitivní deficit často, demence málokdy

V minulosti se kognitivní deficit u pacientů s MS pouze subjektivně odhadoval za použití nesenzitivních metod a předpokládalo se, že není tak častý (Cottrell SS, Wilson SA, J Neurol Psychopathol 1926; Kurtzke JF, Acta Neurol Scand 1970). Nicméně v současné době se k diagnostice používají citlivé neuropsychologické baterie testů, které dokazují, že až 60 % nemocných trpí nějakou mírou kognitivního deficitu (Benedict RHB et al., Clin Neuropsych 2012; Blahová Dušánková J et al., Clin Neuropsych 2012). U většiny pacientů však nedosahuje stav úrovně demence, ta se v této populaci vyskytuje do 5 %.

„Má vůbec význam měřit kognici u pacientů s MS, když již dosažený kognitivní pokles nelze léčit?“ pokládá na úvod zásadní otázku T. Uher a pokračuje: „Je totiž známo, že centrální nervový systém má omezené schopnosti regenerace, a co je jednou zničeno, už se prakticky nikdy neobnoví. Z výsledků studií vycházejí pouze nejasné výsledky kognitivní rehabilitace a zároveň není k dispozici žádná symptomatická terapie, která by prokázala jasnou účinnost. Na základě těchto faktů by možná někdo mohl soudit, že kognici není třeba sledovat.“

Ve znamení prevence

Pravdou je, že kognitivní deficit sice nelze léčit, je ale možné předcházet jeho vzniku, zhoršování a následkům v běžném životě. Podmínkou této prevence je však pravidelné měření a vyhodnocování vývoje v čase. „Mohlo by se nabízet, že zhoršování kognitivních funkcí jde u pacientů s roztroušenou sklerózou ruku v ruce s narůstající disabilitou a zvyšováním EDSS (Expanded Disability Status Scale – Rozšířená stupnice stavu invalidity). To však platí jen částečně a faktem je, že kognitivní deficit vzniká často izolovaně bez další klinické progrese nebo nových nálezů na magnetické rezonanci,“ vyvrací nabízející se asociaci T. Uher a tento fakt dokládá na výsledku sledování pacientů na jeho mateřském pracovišti. Z přibližně tisíce nemocných bylo při úvodním hodnocení 72 % osob s ohledem na kognici v normě. Při dalším hodnocení po dvou letech byl u 7–10 % z nich prokázán nový kognitivní deficit, přičemž u poloviny sledovaných nebyl v průběhu tohoto období pozorován ani relaps či progrese EDSS a část jedinců dokonce nevykazovala žádnou novou aktivitu na MR (Motýl J et al., 2020 – dosud nepublikováno).

„Velmi důležité je také sledování vývoje kognice pacientů v čase. Pokles totiž může být přímou známkou aktivity roztroušené sklerózy, zároveň nemocní často subjektivně žádné zhoršení nepozorují a problém ukážou až následná vyšetření. A naopak osoby s velkou premorbidní funkční mozkovou rezervou mohou být i při poklesu kognitivních funkcí stále v normě, ačkoliv subjektivně pociťují zhoršení. Z tohoto důvodu jedno izolované vyšetření může být falešně zavádějící,“ zdůrazňuje T. Uher.

Jak předcházet vzniku a zhoršení kognitivního deficitu?

Prvním nástroje primární a sekundární prevence je optimalizace léčby se snížením aktivity nemoci. Cílem je minimalizovat počet relapsů a aktivních lézí na MR mozku, čímž se redukuje jeho poškození ve smyslu atrofie, demyelinizace a funkčních změn a je tak k dispozici větší funkční rezerva mozku (Uher T et al., Eur J Neurol 2017).

„Nedávná metaanalýza několika desítek studií prokázala pozitivní efekt imunomodulační léčby na kognitivní výkon ve srovnání s placebem, což je další nepřímý důkaz toho, že kontrola aktivity choroby má velmi příznivý vliv na kognitivní funkce nemocných. Zatím však nemáme k dispozici dostatek dat, abychom potvrdili, zda eskalace léčby má také větší vliv na protekci kognitivních funkcí, i když se tento efekt dá předpokládat,“ říká T. Uher (Landmeyer NC et al., Neurology 2020).

Dalším prostředkem pro stabilizaci psychického výkonu je kognitivní trénink, jehož cílem je zvýšení kognitivní rezervy. Psychické funkce pacientů jsou pouze do určité míry závislé na stupni atrofie tkáně centrálního nervového systému. Platí, že pokud nemocný pravidelně provádí intelektuální činnosti, studuje, rozšiřuje si obzory a pracuje tzv. hlavou, může i při vyšším stupni atrofie na tom být stran kognitivních funkcí lépe než pacient s méně poškozeným mozkem, který takové aktivity neprovádí (Sumowski JF et al., Neurology 2014).

Jak si lze kognitivní rezervu lépe představit, vysvětluje T. Uher následovně: „Uvedl bych krásnou analogii s fyzickým výkonem a svalovou sílou. Člověk, který pravidelně chodí do posilovny a udržuje se v dobré fyzické kondici, může i při zranění paže vyhrát ,páku‘ nad někým, kdo je sice tělesně zdráv, ale o svou fyzickou výkonnost se nijak nestará, a jeho svalstvo je proto ochablé.“

(red)

DRUHÁ ČÁST ZDE