Kritéria pro posouzení léčebné odpovědi a minimální reziduální choroby u mnohočetného myelomu – dokončení

Mezinárodní pracovní skupina International Myeloma Working Group (IMWG) pod vedením prof. Shaji Kumara vyhodnocovala desítky studií, aby dospěla ke konsenzuálním kritériím při posuzování léčebné odpovědi (LO) a minimální reziduální choroby (MRD – Minimal Residual Disease) u mnohočetného myelomu (MM). Závěry této pracovní skupiny, včetně informací o metodách detekce MRD, byly publikovány v Lancet Oncology (Lancet Oncol 2016; 17: e328–46), kde mj. komentují výsledky klinických studií, objasňují některé aspekty a zároveň naznačují budoucí trendy při vyhodnocování LO. Stručný výtah nejdůležitějších závěrů a komentář k sekvenování nové generace přináší druhá, závěrečná část našeho článku.

Extenzivně studovanou metodou byla ASO-qPCR (Allele-Specific Oligonucleotide Quantitative Polymerase Chain Reaction), používaná k identifikaci specifické přestavby genu pro těžký řetězec imunoglobulinu u klonálních MM plazmatických buněk, které detekuje s citlivostí 1 z 10⁵ buněk.

Metoda ASO-qPCR

Bakkus et al.¹ ověřovali prospěšnost použití ASO-qPCR analýzy v průběhu 3–6 měsíců post-ASCT v detekci MRD u 67 pacientů. Za použití specifických hraničních hodnot pro definování výsledků qPCR autoři identifikovali pacienty s MRD pozitivitou a následně s krátkou dobou relapsu. Dále např. Lipinski et al.² retrospektivně analyzovali pomocí ASO-qPCR tumorovou zátěž vzorků kostní dřeně 13 pacientů v remisi po ASCT a v době progrese. Progrese byla ASO-qPCR analýzou detekována dříve než pomocí séra, což potvrdilo její vyšší citlivost. Puig et al.³ srovnávali MRD status pomocí ASO-qPCR vs. čtyřbarevné MFC u 170 pacientů z různých klinických studií, kteří po léčbě dosáhli alespoň částečné LO. Autoři zjistili, že obě metody v predikci MRD korelují (r = 0,881; p < 0,001). Více než polovina pacientů však nemohla být hodnocena „molekulárně“ – buď z důvodu nemožnosti detekce klonu, neúspěšného sekvenování, anebo suboptimálním výkonem ASO-qPCR. S ohledem na zásadní počty neúspěšných odhadů MRD pomocí PCR pak stejní autoři zkoumali schopnost vybraných CD138 zvýšit poměr informativních pacientů, a to porovnáním výběru CD138-pozitivních vzorků se spárovanými nevýběrovými vzorky kostní dřeně. Ve výběru CD138-pozitivních vzorků byla ve všech 25 (100 %) případech objevena přestavba VDJH, zatímco v kontrolní skupině jich byla tato přestavba detekována v 19 (76 %) z 25 případů. Po sekvenování 25 vzorků výběru CD138 mělo 24 (96 %) PCR target pro MRD detekci, v kontrolní skupině to bylo jen 15 (60 %) vzorků z 25. Přestože je ASO-qPCR citlivým a přesným nástrojem pro hodnocení MRD, lze tuto analýzu aplikovat jen u malého počtu pacientů s MM, a je více časově náročná než MFC.⁴

Sekvenování nové generace (NGS)

Sekvenování nové generace (NGS – Next-generation Sequencing) je velmi zajímavým nástrojem pro odhalování MM MRD v kostní dřeni. Většina publikovaných dat byla pořízena na platformě LymphoSIGHT (Sequenta Inc., San Francisco, CA, USA), která využívá soubory primerů k zesílení a sekvenování segmentů genů imunoglobulinu, konkrétně genomová DNA je amplifikovaná pomocí locus-specific primerů pro IGH-VDJH, IGH-DJH, nebo IGK.

Martinez-Lopez et al.⁵ srovnával NGS s první generací, 4-barevnou MFC. Výchozí (baseline) vzorky kostní dřeně a vzorky v okamžiku velmi dobré částečné nebo kompletní LO byly podrobeny NGS na identifikaci klonotypu tumoru výchozího vzorku, a následně byl testován další vzorek na přítomnost stejného klonotypu. Dominantní MM klon byl identifikován ve výchozích vzorcích u 121 (91 %) ze 133 pacientů, a s to s přestavbou IGH-VDJH u 84 (69 %), IGH-DJH u 66 (55 %) a IGK u 58 (48 %) pacientů s dominantním klonem. Tyto výsledky naznačují, že některé klony NGS unikly, pravděpodobně z důvodu jejich somatické mutace. Ze 121 nemocných s identifikovatelným klonotypem na baseline byl 110 z nich odebrán vzorek pro následné testování. Sekvenování ukázalo, že 80 (73 %) pacientů zůstalo MRD pozitivních s minimálně jednou nádorovou buňkou z 106. Mezi 110 nemocnými s velmi dobrou částečnou LO měla část pacientů s negativní MRD (tj. více než 1 nádorová buňka z 105) lepší přežití bez progrese i celkovou dobu přežití oproti jedincům s pozitivní MRD. Informace o MRD detekci pomocí MFC byla dostupná u 99 pacientů, u 41 byla provedena ASO-qPCR analýza. Shoda mezi sekvenováním a MFC resp. ASO-qPCR byla 83 % a 85 %. U pacientů s rozdílnými výsledky bylo 12 negativních při MFC, ale pozitivních po sekvenování, dalších 5 vykázalo opačné schéma (pozitivní MFC/negativní sekvenování).

Existuje řada studií srovnávajících různé techniky k detekci MRD. Každá z nich, založená na fenotypu plazmatické buňky či genotypu (nebo obojím), má výhody i nevýhody. Ideální MRD test by měl splňovat několik důležitých charakteristik: aplikovatelnost na většinu pacientů, vysokou citlivost a specificitu, schopnost získat výsledek u většiny nemocných, snadnou dostupnost, rychlost dodání výsledku, malou velikost vzorku, reprodukovatelnost, prokázanou klinickou hodnotu a cost-efektivitu. Nevýhodou metod sekvenování a průtoku je požadavek na baseline vzorek pro identifikaci tumor-specifických sekvencí.

K čemu dospěla pracovní skupina?

Zatímco žádná z dnes dostupných technik nesplňuje zcela všechna ideální kritéria, NGS a NGF se jim přibližují nejvíce. U obou metod byly sledovány různé úrovně senzitivity, nicméně obě jsou schopné rozpoznat jednu MM buňku z 10⁵–10⁶.

Prof. Kumar se svým týmem na základě dostupných informací podporuje využívání obou těchto technik ve všech budoucích studiích, aby byly odhaleny jejich výhody i nedostatky spolu s detekční citlivostí v různých klinických podmínkách.

Komplexní přístup k detekci velmi malého „množství“ choroby v kostní dřeni (a mimo kostní dřeň) bude vyžadovat řadu testů hodnotících různé kompartmenty nádoru a pravděpodobně i odlišné technologie. Nové vyhodnocovací metody budou vyžadovat nemalé kvantum dat k tomu, aby byl prokázán jejich klinický přínos a způsobilost doplnit stávající postupy, a mohly být zahrnuty do budoucích kritérií IMWG.

(red)