Zpráva ze 3rd International Conference on Multiple Myeloma (Milán, 7.–9.10.2016)

Milánská konference, pořádaná European School of Haematology, byla zahájena prezentací novinek v oblasti biologie mnohočetného myelomu (MM), cytogenetiky, klonality, imunity, kostního metabolismu a významu vyšetření minimální reziduální nemoci ( MRD). Bruno Paiva prezentoval prodloužení celkového přežití (OS) u nemocných s „early“ myelomem v kompletní remisi, kteří současně dosáhli MRD negativity. V oblasti cytogenetiky byly zdůrazněny prognosticky negativní nálezy t(4;14), del (17p), t(14; 16), delece TP53. Cytogenetické nálezy dnes mohou pomáhat ve výběru léčebného režimu jako např. prokázaný efekt režimů na bázi bortezomibu u vysoce prognosticky negativní translokace t(4; 14); (H. Avet-Louiseau).

Následovala sdělení týkající se léčby MM. Terapie se dnes posouvá do dřívějších stadií MM – do fáze asymptomatického myelomu (SMM) s nepříznivými prognostickými faktory, kde je 80–95% riziko přechodu do MM ve 2 letech: > 60% infiltrace kostní dřeně, patologický poměr FLC/uFLC > 100, fokální kostní léze prokázaná na MR či CT (S. Zweegman). V rámci primoterapie hraje i v éře „nových léků” stále základní roli autologní transplantace (ASTC) periferních kmenových buněk, která by měla být indikována u všech pacientů únosných k této léčbě (H.Einsele, M. Mohty). V rámci indukční léčby před ASCT je doporučována kombinace inhibitoru proteazomu s „imidem“ a dexametazonem (nejčastěji VRD, VTD). Stále více je do klinické praxe zařazována konsolidace 2–4 cykly ( např. VRD). Udržovací léčba je v evropských podmínkách stále spíše záležitostí klinických studií, nicméně na základě jejich výsledků se do klinické praxe postupně dostává zejména terapie lenalidomidem v dávce 10 mg, kde je prokázáno jednoznačné prodloužení PFS, ale i trend ve zlepšení OS, či bortezomibem, s prokázaným prodloužením PFS. Indikace thalidomidu v rámci udržovací léčby je vzhledem k vysokému riziku polyneuropatie bez průkazu zlepšení OS vysoce problematická. Alogenní transplantace stále zůstává otázkou klinických studií.

U starších nemocných, neschopných ASCT je vždy nutné volit léčbu s ohledem na jejich celkový stav, komorbidity, přání nemocného. U non-FIT nemocných je základem terapie dvojkombinace bortezomibu či lenalidomidu s low-dose dexametazonem (A. Larocca). U FIT seniorů je doporučována trojkombinace, např. VMP. Vzhledem k riziku sekundárních malignit není vhodná kombinace melfalanu s len-dex.

U nemocných s relabujícím a refrakterním myelomem (RRMM) je díky rozšiřujícím se léčebným možnostem patrná stále větší snaha o individualizaci léčby (základní zvažované parametry: účinnost, bezpečnost, kvalita života, cena, komfort pro pacienta, jako např. způsob aplikace léčby, frekvence návštěv lékaře…). Naprostým základem v léčbě RRMM je kombinace bortezomibu či lenalidomidu s dexametazonem a třetím lékem z nových skupin. Jednou z možností je kombinace KRd (karfilzomib + Rd) – ve studii ASPIRE bylo přidáním karfilzomibu ke kombinaci Rd dosaženo 31,8% CR a prodlouženo PFS o 8,7 měsíce. Další možností jsou kombinace Rd + ixazomib (studie Tourmaline) či protilátky – elotuzumab (studie Eloquent) či daratumumab (studie Pollux). Jinou možností je kombinace inhibitoru proteazomu s dexametazonem + elotuzumab , daratumomab (studie Castor) či inhibitorem histonových deacetyláz – panobinostatem, ibrutinibem. Dalšími možnostmi jsou kombinace Kd, CVD, Vd-poma, stále je však zdůrazňována role 2. ASCT.

Satelitní sympozia byla věnována zejména novým protilátkám proti myelomovým buňkám, od kterých je očekáván zlom v léčbě MM, jakého jsme byli svědky s nástupem rituximabu v léčbě lymfomů. První, velmi slibné výsledky přináší studie u výrazně předléčených, rezistentních pacientů s RRMM s monoterapií daratumomabem, nebo kombinační režimy elotuzumabu či daratumomabu s inhibitory proteazomu nebo imidy. Dále byla v rámci satelitních sympozií prezentována role lenalidomidu v udržovací léčbě a možnosti léčby panobionstatem.

Bohužel se tyto léčebné možnosti stále více vzdalují finančním možnostem našeho současného zdravotního systému. Proto bude nutné definovat jasné indikace těchto přípravků s přihlédnutím k celkové prognóze pacientů, odpovědi na předchozí léčbu a rizikovým faktorům. Nicméně, pokud nedoje k zásadní změně úhradového mechanismu, bude tato léčba v ČR možná pouze v rámci klinických studií.

(str)