Když se malignita vrací – jak zabránit lokální recidivě karcinomu prsu?

Lokální recidivy zahrnují relaps nádoru buď v ipsilaterálním prsu po konzervativní operaci, nebo v hrudní stěně po mastektomii. Důležité je odlišení lokálních recidiv od lokoregionálních, které zahrnují i postižení axilárních nebo jiných regionálních uzlin. Lokální recidivy zvyšují riziko vzniku vzdálených metastáz 3–5krát, a proto je nutné je diagnostikovat včas, aby mohla být zahájena terapie co nejdříve.

Vznik lokální recidivy ovlivňuje několik rizikových faktorů. Klíčovou roli hraje chirurgický výkon, jeho typ a čistota okrajů resekce. U invazivního karcinomu postačuje podle současných doporučení kritérium „no tumor on ink“, zatímco u duktálního karcinomu in situ (DCIS) je nutné zajistit širší bezpečnostní lem, aby se minimalizovalo riziko recidivy. Neadekvátně provedená resekce pravděpodobnost návratu karcinomu zvyšuje, stejně tak jako multicentrické tumory. Významná je i pooperační léčba, například radioterapie s případným boostem na lůžko nádoru, pokud je indikována, nebo prodloužená adjuvantní systémová terapie přizpůsobená kvalitě života a přání pacientky. Roli hrají také klinické, patologické a biologické charakteristiky primárního nádoru.

Mamografie v diagnostice lokálních recidiv

V diagnostice recidivy v hrudní stěně má nezastupitelnou úlohu pečlivé fyzikální vyšetření nemocné a její anamnéza. Pokud pacientka podstoupila ablaci nebo skin-sparing mastektomii a má implantát, doporučuje se vyšetření na magnetické rezonanci jeden rok po zákroku. Pak je vhodné zvážit diagnostický přínos další mamografie, protože reziduální žláza obvykle není přítomna.

Ipsilaterální recidivu bývá obtížné odhalit v dispenzární ambulanci, častěji je diagnostikována na základě indikovaného mamografického vyšetření. Podle guidelines je mamografie v těchto případech doporučována v prvních 10 letech každoročně, poté každé 2 roky. U žen s genetickou predispozicí, zejména nosiček mutací BRCA1/2, CHEK2, PALB2 a dalších, je sledovací režim intenzivnější a zahrnuje ultrazvuk či magnetickou rezonanci, která vykazuje vyšší citlivost při detekci časných recidiv.

Rizikové faktory vzniku lokální recidivy po operaci zachovávající prs

Nejvýznamnějším rizikovým faktorem u tohoto typu chirurgické léčby je biologické chování nádoru – vysoký grade, zvýšená růstová aktivita, triple negativní fenotyp nebo multicentrické onemocnění. U mladších pacientek je riziko vyšší nejen kvůli delšímu očekávanému přežití, ale také kvůli agresivnější biologii nádoru. Dalšími faktory jsou lymfatická invaze a extenzivní intraduktální komponenty v primárním nádoru. Pro vznik lokální recidivy není axilární postižení u operace zachovávající prs, na rozdíl od mastektomie, významným rizikovým faktorem. Naopak riziko snižují čisté okraje resekce a aplikace pooperační radioterapie prsu, popřípadě regionálních uzlin.

V případě nálezu podezřelé léze je nutné provést histologickou verifikaci, která odliší skutečnou lokální recidivu, vzniklou z lůžka tumoru, od nového primárního tumoru, tedy nové léze v jiném místě, která je obvykle spojena s lepší prognózou.

Přínos radioterapie po operaci zachovávající prs

Pacientkám po konzervativním zákroku je doporučována pooperační radioterapie. Její distribuce a celková dávka významně ovlivňují pravděpodobnost vzniku lokální recidivy, proto je nutná přesná indikace rizikového profilu pacientky. U pacientek s vyšším rizikem je doporučeno radioterapii doplnit o tzv. boost, tedy dozáření lůžka tumoru.

Studie PRIME II (Kunkler IH et al., N Engl J Med 2023) zkoumala důsledky vynechání radioterapie u pacientek starších 65 let s časným karcinomem prsu. Studie zahrnovala 1 326 žen ve věku 65 let a starších s primárním karcinomem prsu T1 nebo T2 (maximálně 3 cm), HR+ a negativními uzlinami. Všechny pacientky podstoupily konzervativní chirurgický zákrok s jasnými excizními okraji a adjuvantní endokrinní terapii po dobu minimálně 5 let. Účastnice studie byly náhodně rozděleny v poměru 1 : 1 do skupiny bez radioterapie a do skupiny s radioterapií celého prsu po dobu tří až pěti týdnů po operaci. Primárním cílovým parametrem byla lokální recidiva. Hodnotila se také regionální recidiva, přežití specifické pro karcinom prsu, vzdálená recidiva jako první příhoda a celkové přežití. Medián sledování byl 9,1 roku. Kumulativní incidence lokální recidivy karcinomu prsu během 10 let byla 9,5 % (95% CI, 6,8–12,3) ve skupině bez radioterapie vs. 0,9 % (95% CI, 0,1–1,7) ve skupině s radioterapií (poměr rizika 10,4; 95% CI, 4,1–26,1; p < 0,001). Ačkoli místní recidiva byla častější ve skupině bez radioterapie, desetiletý výskyt vzdálené rezistence jako první příhody nebyl ve skupině bez radioterapie vyšší než ve skupině s radioterapií: 1,6% (95% CI, 0,4–2,8) vs. 3,0 % (95% CI, 1,4–4,5). Celkové přežití po 10 letech bylo téměř totožné u obou skupin: 80,8 % (95% CI, 77,2–84,3) bez radioterapie vs. 80,7 % (95% CI, 76,9–84,3) s radioterapií. Incidence regionální recidivy a přežití specifické pro karcinom prsu se podstatně nelišily. Studie potvrdila, že vynechání radioterapie u starších pacientek s nízkorizikovým, hormonálně pozitivním časným karcinomem prsu vede častěji ke vzniku lokální recidivy, aniž by byly ovlivněny další sledované faktory.

Přínos radioterapie a kvantifikaci rizika u ipsilaterální recidivy lze vypočítat pomocí prediktivního modelu Nomogram IBTR! 2.0 (10-year Ipsilateral Breast Tumor Recurrence), který je dostupný on-line. Tento nástroj umožňuje na základě charakteristik nádoru, jako je věk, chirurgické okraje, lymfovaskulární invaze, velikost nádoru, grade, léčba a radioterapie (ano/ne) odhadnout riziko 10leté recidivy. Uživatelé si mohou zvolit výpočet s radioterapií či bez ní, což jim umožňuje zhodnotit její přínos při rozhodování o dalším léčebném postupu.

Rizikové faktory vzniku lokální recidivy po mastektomii

Recidiva po ablaci vzniká v 8–40 %, což záleží na výskytu rizikových faktorů a adekvátní léčbě, především na pooperační radioterapii. Pro ablaci prsu nebo skin-sparing mastektomii jsou rizikovými faktory vzniku recidivy nízký věk v době diagnózy, velikost nádoru (větší než 5 cm), multicentrické onemocnění, postižení 4 a více lymfatických uzlin, pozitivní okraje, high grade triple negativní karcinom a prezence lymfovaskulární invaze.

Kdy indikovat radioterapii po mastektomii?

Zatímco je radioterapie po operaci zachovávající prs všeobecně doporučována, názory na radioterapii po mastektomii se různí. Z recentní práce českých autorů zveřejněné v tomto roce v Current Oncology (Kolářová I et al., Curr Oncol 2024) můžeme shrnout, že radioterapie se v tomto případě doporučuje pacientkám s vysokým rizikem lokoregionální recidivy a celkovým zhoršením přežití. Mezi tyto nemocné patří zejména pacientky s lokálně pokročilými nádory (stadia T3, T4), s pozitivními resekčními okraji, výraznou extrakapsulární invazí, čtyřmi a více postiženými lymfatickými uzlinami nebo nádory grade 3. U těchto pacientek radioterapie významně snižuje riziko lokoregionální recidivy a zvyšuje přežití specifické pro karcinom prsu i celkové přežití o 4–5 %. U pacientek se středním rizikem (například s nádory T3 N0) zůstává přínos radioterapie sporný. Některé studie naznačují, že by se neměla rutinně používat, protože riziko selhání léčby je nízké. Přesto existují data, která ukazují, že by mohla být zvážena na základě individuálních rizikových faktorů, jako je věk, stupeň nádoru, invaze do lymfatických cév nebo stav okrajů resekce. U nemocných s nízkým rizikem (T1–2 N0) se radioterapie obecně nedoporučuje, protože riziko recidivy je minimální (1–2 %). Může však být zvážena u pacientek s dalšími rizikovými faktory, jako jsou pozitivní nebo úzké okraje resekce, věk pod 35 let, přítomnost lymfovaskulární invaze nebo nádory grade 3.

V rozhodování o indikaci radioterapie by měla hrát roli individuální charakteristika nádoru a celkový zdravotní stav pacientky. Cílem je optimalizovat přínos léčby a minimalizovat zdravotní rizika spojená s radioterapií. Riziko vzniku lokálních recidiv, kromě adjuvantní radioterapie, významně snižuje prodloužená adjuvantní systémová léčba, zejména hormonální terapie u hormonálně pozitivních nádorů. Moderní terapie, jako inhibitory cyklin dependentní kinázy nebo imunoterapie, může být užitečná u specifických podskupin pacientek.

(red)