Převrat v diagnostice obezity, nebo zbytečná komplikace?

Obezita je dnes jedním z nejčastějších zdravotních problémů, se kterými se praktičtí lékaři setkávají, a její důsledky sahají daleko za rámec pouhého nadbytku tělesné hmotnosti. Je jedním z hlavních rizikových faktorů pro vznik kardiovaskulárních onemocnění a metabolických komplikací, jako je diabetes 2. typu. Nadváha nebo obezita, která je přítomná u většiny diabetiků 2. typu, zásadně přispívá k rozvoji inzulinové rezistence, aterosklerózy a dyslipidemie, čímž se u nich zvyšuje riziko ischemické choroby srdeční, srdečního selhání a cévních mozkových příhod. Tuková infiltrace jater pak u pacientů vede k nealkoholickému steatotickému onemocnění jater (NAFLD – nonalcoholic fatty liver disease) s možností progrese do jaterní fibrózy a cirhózy. Kromě toho mohou obézní pacienti trpět obstrukční spánkovou apnoe, respirační insuficiencí či muskuloskeletálními onemocněními, včetně osteoartrózy a chronických bolestí zad. Obezita rovněž zvyšuje riziko některých malignit, jako je kolorektální karcinom nebo karcinom endometria.

Navzdory těmto vážným dopadům je však diagnostika obezity stále často založena pouze na indexu tělesné hmotnosti (BMI), který byl původně vyvinut pro populační studie, nikoli pro hodnocení individuálního zdravotního rizika pacientů.

I když BMI je snadno měřitelný, často neodráží skutečné kardiometabolické riziko pacienta, protože nebere v úvahu rozložení tuku v těle nebo případné skryté zdravotní komplikace, jako je inzulinová rezistence, dyslipidemie či hypertenze. Zatímco někteří pacienti s „normálním“ BMI mají vysoký podíl viscerálního tuku a zvýšené kardiovaskulární či metabolické riziko, jiní s vyšším BMI zatím nemají žádné zásadní zdravotní komplikace. Proto skupina odborníků nedávno zveřejnila v časopise Lancet Diabetes & Endocrinology nový diagnostický koncept, který namísto pouhé hmotnosti hodnotí funkční dopad obezity na organismus a rozlišuje tzv. preklinickou obezitu, při které má nemocný nadměrné množství tělesného tuku bez přímého orgánového postižení, ale se zvýšeným rizikem budoucích metabolických komplikací, a klinickou obezitu, kdy již dochází k měřitelnému poškození orgánových funkcí nebo k funkčnímu omezení pacienta.

Nový přístup tak zdůrazňuje, že BMI není dostatečným ukazatelem zdravotního rizika, a proto je při diagnostice obezity nutné doplnit další vyšetření snadno dostupná i v běžné ordinaci, která by lépe popsala klinický dopad obezity na daného pacienta. Praktickým nástrojem může být měření obvodu pasu nebo poměr pas–výška, což umožňuje rychlé zhodnocení rizika. Pro přesnější stratifikaci lze dále doplnit laboratorní testy zaměřené na metabolické parametry (vyšetření glykemie, lipidogramu, jaterních testů), které jsou běžně dostupné v primární péči, popřípadě zvážit indikaci dalších metod, umožňujících přímé měření tělesného tuku.

To by podle autorů nových diagnostických kritérií mělo umožnit stratifikovat pacienty, lépe indikovat moderní účinnou farmakoterapii či chirurgickou léčbu, a především včas intervenovat u vysoce rizikových jedinců, kteří by podle současných diagnostických kritérií mohli být poddiagnostikováni.

Podstata nového diagnostického přístupu

Obezita je nejen rizikovým faktorem, ale podle nového přístupu by měla být považována za samostatné chronické onemocnění, které přispívá k rozvoji diabetu 2. typu, kardiovaskulárních onemocnění, metabolických poruch a dalších chorob. Proto se doporučuje zaměřit se nejen na BMI, ale i na další ukazatele zdravotního rizika postižení cílových orgánů.

Nový model diagnostiky rozlišuje tzv. preklinickou obezitu, která představuje stav nadměrné adipozity bez aktuálního orgánového postižení, ale se zvýšeným rizikem jeho rozvoje, a klinickou obezitu, která však nově není stanovena pouze na základě BMI, ale vyžaduje objektivní důkazy o poškození orgánů nebo omezení funkční kapacity pacienta, například přítomnost metabolických poruch, kardiovaskulárních onemocnění, respiračních obtíží či hepatálních nebo muskuloskeletálních komplikací.

BMI by podle nového diagnostického modelu měl sloužit pouze jako screeningový nástroj, nikoliv jako definitivní diagnostické kritérium. Pro potvrzení nadměrného tělesného tuku by kromě BMI měly být využity doplňující antropometrické údaje. Nadměrná adipozita by tak kromě BMI měla být navíc potvrzena alespoň jedním z dalších parametrů, jako jsou hodnocení obvodu pasu (≥ 102 cm u mužů, ≥ 88 cm u žen) či poměru pas–boky (> 0,90 u mužů, > 0,50 u žen) a poměru pas–výška (> 0,50 u mužů i žen) nebo přímým měřením tělesného tuku pomocí vyšetření a metod, jako jsou DEXA sken či bioelektrická impedanční analýza (InBody), pokud jsou dostupné. U osob s BMI vyšším než 40 kg/m² se však nadměrná adipozita může považovat za dostatečně prokázanou bez nutnosti dalších testů.

Diagnóza klinické obezity by pak u osob s nadměrnou adipozitou měla být potvrzena na základě splnění jednoho nebo obou z následujících kritérií:

1. Prokázaná dysfunkce orgánů nebo tkání v důsledku obezity: například srdeční selhání, metabolický syndrom, respirační insuficience, nealkoholové steatotické onemocnění jater, respektive steatotické onemocnění jater spojené s metabolickou dysfunkcí (MASLD – metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease).
2. Významné omezení běžných denních aktivit, které lze připsat nadměrné adipozitě (například snížená mobilita, omezená schopnost sebeobsluhy, spánková apnoe).

Dodejme, že podle autorů nového diagnostického modelu není klinická obezita měřítkem kardiometabolického rizika pacienta, ale probíhající systémové onemocnění přímo způsobené nadměrnou adipozitou. Může být totiž důsledkem změn orgánů, které se neúčastní metabolické regulace. I osoba s muskuloskeletálními nebo respiračními příznaky a symptomy v důsledku nadměrné adipozity má tak klinickou obezitu, navzdory nepřítomnosti metabolické dysfunkce.

Argumenty pro zavedení nového modelu

Kromě toho, že nový diagnostický přístup umožní lépe stratifikovat pacienty a včas identifikovat nemocné se skrytým metabolickým rizikem navzdory tomu, že jejich BMI nedosahuje tradičních hodnot definice obezity, může přispět také k destigmatizaci obezity. Přístup zaměřený na zdravotní dopady spíše než na tělesnou hmotnost jako takovou by mohl pomoci změnit vnímání obezity ve společnosti i mezi zdravotníky.

Klinická obezita by se měla léčit jako chronické systémové onemocnění, nikoliv pouze jako „komorbidita“ jiných stavů s cílem navodit zlepšení (nebo remisi, je-li to možné) klinických projevů obezity a zabránit progresi poškození postižených orgánů.

K hlavním přínosům nového modelu tak patří možnost větší individualizace terapie. Místo mechanického přiřazování pacientů k léčebným strategiím pouze na základě BMI umožňuje nová klasifikace cílit léčbu podle přítomnosti konkrétních zdravotních komplikací či komorbidit.

Praktický lékař by proto měl u pacientů s nadváhou a obezitou sledovat nejen BMI, ale i přítomnost metabolických komplikací a životní styl. U pacientů s preklinickou obezitou se doporučuje pravidelné sledování, edukace o úpravě stravy a pohybové aktivitě, ale v některých případech i časná farmakoterapie, zejména je-li přítomna inzulinová rezistence nebo jiné metabolické riziko. U nemocných s klinickou obezitou a orgánovým poškozením se naopak doporučuje neotálet se zahájením intenzivní farmakoterapie či dokonce indikovat bariatrickou chirurgii dříve, než by odpovídalo současným doporučením.

Dalším přínosem by mohla být lepší koordinace diagnostiky mezi různými lékařskými obory, což by vedlo k užší spolupráci mezi praktickými lékaři a diabetology, kardiology, hepatology a dalšími specialisty.

Možná úskalí implementace změny diagnostiky

Jedním z hlavních problémů spojených s implementací nového přístupu by mohla být praktická proveditelnost nových diagnostických postupů. Zatímco BMI je široce dostupný, snadno měřitelný a rychlý screeningový nástroj, nový model počítá s dalšími diagnostickými měřeními a vyšetřeními, včetně bioelektrické impedanční analýzy či DEXA skenu. Dostupnost těchto pokročilých diagnostických metod může být v ordinaci praktického lékaře limitována a navíc může vyžadovat dodatečné náklady a čas, což může být pro ambulantní lékaře problematické.

Dalším rizikem je možná diagnostická nejednoznačnost, zejména pokud jde o rozdělení pacientů mezi preklinickou a klinickou obezitu. Rozdělení obezity na dvě kategorie může vést také k nejednotnosti v diagnostických a terapeutických rozhodnutích mezi jednotlivými lékaři i v přístupu zdravotních pojišťoven k hrazení léčby.

Kritici nového modelu dále upozorňují, že pokud lékaři začnou klást příliš velký důraz na měřitelné orgánové poškození, může dojít k poddiagnostikování a ke zpoždění intervence u pacientů s vysokým metabolickým rizikem, kteří zatím nevykazují zjevné zdravotní problémy.

V neposlední řadě může implementaci nového diagnostického modelu zkomplikovat potřeba změny diagnostických algoritmů a otázka financování a dostupnosti a úhrady pokročilých vyšetření pro objektivní hodnocení tělesného tuku.

Praktické dopady na každodenní klinickou praxi

Podle nového diagnostického modelu by praktičtí lékaři měli při rozhodování o léčbě obezity přihlížet nejen k BMI, ale hlavně k celkovému zdravotnímu stavu pacienta. V běžné praxi by měli rutinně používat měření obvodu pasu či poměr pas–výška nebo pas–boky, ale také hodnocení orgánových funkcí (hodnocení funkce jater, kardiometabolických i jiných parametrů). Je-li to možné, měli by zvážit i bioimpedanční analýzu pro objektivnější hodnocení rozložení tělesného tuku. Důsledkem by mělo být zvýšení individualizace léčby na základě rizikového profilu pacienta. Například diabetik s BMI 31 kg/m² a výraznou inzulinovou rezistencí, hypertenzí a steatózou jater by tak měl být léčen agresivněji než pacient s BMI 34 kg/m² bez závažných metabolických komplikací.

U pacientů s preklinickou obezitou by se lékaři měli více zaměřit na prevenci progrese formou nefarmakologických intervencí, na edukaci v oblasti zdravého životního stylu. Pokud konzervativní přístup u pacientů s preklinickou obezitou selhává, je vhodné je včas odeslat ke specialistovi, který může zvážit podání účinné farmakoterapie. V této souvislosti se dá však očekávat diskuse o rozšíření indikací pro farmakologickou léčbu obezity u diabetiků s preklinickou obezitou a těžkou inzulinovou rezistencí, u nichž by dříve byla preferována pouze režimová opatření. Časná intervence u pacientů s preklinickou obezitou by totiž mohla přispět k oddálení či dokonce zvrácení progrese diabetu 2. typu.

Větší důraz na komplexní hodnocení pacienta umožní lépe identifikovat osoby s klinickou obezitou, které z intenzivní léčby skutečně profitují, což by mělo usnadnit rozhodování o zahájení léčby moderními antiobezitiky, jako jsou léky na bázi analog GLP-1, popřípadě inhibitory SGLT2 (SGLT2i). Podobně by se mohla zpřesnit také indikace bariatrické chirurgie a lze očekávat, že tato intervence bude častěji indikována též u pacientů s nižším BMI, ale s vysokým metabolickým rizikem.

Přístup zaměřený na objektivní zdravotní důsledky obezity, nejen na hmotnost, by také mohl zvýšit adherenci pacientů k léčbě. Klíčová tak bude komunikace s pacienty, která by se měla zaměřit na zlepšení zdravotního stavu, nikoli jen na snížení hmotnosti.

Závěr

Nová definice obezity představuje zásadní posun v diagnostice a léčbě tohoto onemocnění a umožňuje lépe pochopit, jak obezita ovlivňuje zdraví pacientů. V běžné praxi to znamená, že by lékaři měli více než jen měřit BMI – důležité je vždy posoudit, jak přítomnost nadměrné adipozity poškozuje funkci jednotlivých orgánů a ovlivňuje celkovou kvalitu pacientova života.

Pro praktické lékaře je klíčové, že základem zůstává jednoduchá diagnostika založená kromě BMI také na měření obvodu pasu, laboratorních testech a hodnocení orgánového postižení. Nové přístupy pak povedou k cílenější identifikaci pacientů s vysokým metabolickým rizikem a umožní zahájit včasnou léčbu. U obézních jedinců s rozvinutými komorbiditami pak umožňuje lépe nasměrovat specifické terapeutické intervence na pacienty, kteří z nich nejvíce profitují.

Implementace tohoto modelu do běžné klinické praxe však bude vyžadovat širší edukaci zdravotníků, vytvoření standardizovaných postupů pro hodnocení tělesného složení a orgánových dysfunkcí a ochotu zdravotních pojišťoven k úhradám pokročilejších metod měření tělesného složení.

Zásadní bude, aby nové diagnostické přístupy byly pro praktické lékaře srozumitelné, prakticky použitelné a podpořené dostupnými doplňkovými vyšetřovacími metodami v rámci primární péče.

Závěrem dodejme, že nová diagnostická kritéria byla vytvořena týmem 56 odborníků v oblasti endokrinologie, bariatrické chirurgie, výživy a veřejného zdraví a byla podpořena více než 75 lékařskými organizacemi, včetně American Diabetes Association, American Heart Association a European Association for the Study of Obesity.

(red)