CHOPN nelze léčit uniformně jako jedno onemocnění

Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) postihuje téměř desetinu dospělé populace a je zatížena signifikantní mortalitou. V posledních 10 letech dochází ke změně celého paradigmatu náhledu na toto onemocnění a jeho léčbu. Do klinické praxe byly totiž zavedeny tzv. fenotypy, které pacienty rozdělují podle přítomnosti konkrétních znaků do několika skupin. Na základě této diferenciace lze potom odhadovat prognózu i upravovat léčbu na míru konkrétnímu nemocnému.

Klasifikace nemocných s CHOPN prošla v poslední době zásadní revizí. Do roku 2011 se používal převážně systém GOLD I–IV (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), který sice nabízel nejpřesnější predikční hodnotu mortality dle posloupnosti stadií, nerozlišoval ale nemocné dle symptomatologie. Vystřídán byl systémem GOLD A–D, který byl následně v roce 2017 upraven tak, že se kategorie B stala nejvíce zastoupenou v populaci. GOLD A–D rozděluje nemocné podle rizika a symptomatické zátěže. Tento systém již nechápe CHOPN jako uniformní onemocnění s lineárním průběhem, ale jako soubor více patofyziologických jednotek s proměnlivými projevy. Podobný přístup následně rozpracovala doporučení španělských autorů, která nemocné rozdělila do čtyř fenotypů. Fenotyp non-AE zahrnuje nemocné bez exacerbací a známek astmatu, jako AE-CB jsou označeni exacerbanti s chronickou bronchitidou, AE-nonCB představuje exacerbanty bez chronické bronchitidy a ACOS pacienty, u kterých se CHOPN překrývá s astmatem.

V ČR se aktivně vyhledávají nemocní s konkrétními projevy CHOPN

Česká národní guidelines pracují se systémem tzv. nálepek. Těch je celkem šest a nemocný může být označen i jejich kombinací. Přítomnost jednotlivých nálepek určuje prognózu a zároveň může být účinným nástrojem pro volbu sofistikované moderní terapie. První nálepka představuje pacienty s chronickou bronchitidou. Pro druhou nálepku je typická přítomnost plicního emfyzému, pro třetí jsou charakteristické frekventní exacerbační příhody (minimálně 2 za posledních 12 měsíců), čtvrtá nálepka představuje překryvný fenotyp CHOPN s bronchiektáziemi, pátá fenotyp tzv. plicní kachexie a šestá překryvný fenotyp CHOPN s bronchiálním astmatem.

Národní registr CHOPN vnáší světlo do dlouhodobé prognózy

Epidemiologická data jednotlivých fenotypů CHOPN jsou shromažďována v České multicentrické databázi pacientů s CHOPN. Jedním z hlavních cílů tohoto registru je vyhodnocení mortality na základě příslušnosti k jednotlivým fenotypům a její posouzení ve vztahu k příslušnosti ke skupině podle systému GOLD i španělským a českým fenotypům. Plánovaná doba sledování je v této fázi projektu 5 let. Registr obsahuje údaje o 784 pacientech s tím, že exkludováni byli nemocní s CHOPN stadia I dle starých kritérií GOLD. V současné době jsou k dispozici data za první 4 roky sledování.

Systém GOLD je dobrým nástrojem pro určení obecné prognózy

Dlouhodobé přežití skupin podle systému GOLD I–IV kopíruje v rámci českého registru světová data. Skupinu II tvoří 37 % nemocných z registru, skupinu III potom 50 % a skupinu IV 13 % pacientů. Čtyřletá mortalita ve skupině II byla 18,7 %, ve skupině III 28,5 % a ve skupině IV 38,7 %. Do skupiny GOLD A podle kritérií před rokem 2017 patřilo 4,7 % pacientů a jejich čtyřletá mortalita dosahovala 14,7 %, kritéria GOLD B splňovalo 20 % nemocných s mortalitou 18,7 %, GOLD C 6,2 % pacientů s mortalitou 17,9 % a GOLD D 70,1 % s mortalitou 30 %. Podle GOLD A–D se po roce 2017 proměnila zejména situace ve skupinách B a D. Skupinu B tvořilo v registru 52,7 % nemocných a jejich mortalita stoupla na 25 %, skupinu D potom 37,5 % pacientů s mortalitou 30 %.

Fenotypické rozlišení dle českých doporučení vykázalo rozdíl v mortalitě nemocných

Český systém nálepek se v datech z registru ukázal jako účinný prediktor prognózy. Nemocní označení emfyzematickým fenotypem tvořili 76 % osob zařazených do souboru a jejich mortalita byla ve srovnání s ostatními dvojnásobná (28,1 vs. 13,6 %). Exacerbanti potom tvořili asi 31 % souboru a také oni umírali během 4 let častěji než ostatní pacienti (30,2 % vs. 24,1 %). Ještě horší byla situace u kachektických pacientů, kterých bylo v souboru asi 14 % a během 4 let jich zemřela téměř polovina (48,8 % vs. 22,3 %). Český systém nicméně umožňuje nálepky kombinovat. Nemocných s emfyzémem a současně bronchiektáziemi bylo v souboru 23 % a jejich čtyřletá mortalita dosahovala 34,5 %, ve srovnání s 21,2 % u nemocných, kteří tuto fenotypovou kombinaci nevykazovali. Obdobně lze pozorovat významné zvýšení mortality u 7,4 % nemocných, kteří měli současně emfyzém a kachexii (50 % vs. 22,4 %); vůbec nejhorší prognózu měli pacienti s kombinací emfyzému, kachexie a exacerbací. Jejich mortalita dosahovala 60,0 % (3,3 % z celkového souboru pacientů). Naopak rozdělení nemocných z českého registru podle španělských fenotypů nepřineslo statisticky signifikantní rozdíl v mortalitě napříč jednotlivými skupinami, byť byl naznačen trend nejvyšší úmrtnosti ve skupině AE-CB, kde činila 33,6 %. Je nicméně možné, že tento trend dosáhne signifikance v rámci očekávaných pětiletých dat.

Fenotypy se ještě budou vyvíjet

Význam fenotypického rozdělení je ještě obtížné zcela určit. Již nyní je však jisté, že CHOPN není uniformní onemocnění a že podávání cílené terapie nemocným s jednotlivými znaky je pravděpodobně klíčem k lepším léčebným výsledkům. Na druhou stranu konkrétní fenotypy se do budoucna mohou měnit, a to i s ohledem na stále se rozvíjející možnosti molekulární a genetické diagnostiky. Alespoň nějaké fenotypické rozlišení však již v tuto chvíli respektuje většina místních doporučení v rozvinutých zemích.

Redakčně zpracováno podle sdělení, které na XXII. hradeckých pneumologických dnech přednesl:
MUDr. Kristián Brat, Ph.D.
Klinika nemocí plicních a tuberkulózy LF MU a FN Brno