Jak může při potížích s dechem pomoci psychiatr?

Problémem astmatiků nejsou jen různě vyjádřené dechové potíže. Astma, podobně jako další chronická onemocnění, negativně ovlivňuje i ostatní oblasti života pacientů a jejich blízkých. Netřeba připomínat, že dušnost a pocit nemožnosti se nadechnout při astmatickém záchvatu mají i silný emoční dopad. Strach z dalšího záchvatu a obavy z dýchacích potíží pak mohou u astmatiků hrát významnou roli při prohlubování úzkostného naladění až rozvoji panické poruchy, které ovšem dále přispívají ke zhoršení samotného astmatu. Nejlepší prevencí vzniku úzkosti či deprese je v takovém případě včasná a správná diagnóza astmatu, podání účinné antiastmatické léčby a příznivá klinická odpověď na ni.

Podívejme se nyní na problematiku dušnosti z pohledu psychiatra. Často se totiž zapomíná na to, že emoce se nemohou projevovat jinak než fyzicky, tedy změnou somatické nebo fyziologické funkce, včetně dechových potíží. S dušností (dysfunkčním dýchání) se tak psychiatr u svých pacientů setkává poměrně často. Nezřídka mívá totiž i výraznou psychologickou komponentu.

Dysfunkční dýchání (dříve nazývané hyperventilační syndrom, pseudoastma) vede často k hypokapnii a hyperventilaci a vždy je asociováno se zvýšenou hladinou sympatiku coby projevu intenzivních emocí a nadměrného stresu (stresové reakce).

Podle MUDr. Jiřiny Kosové z Národního ústavu duševního zdraví hraje při vzniku patologické stresové reakce důležitou roli tzv. teorie učení. Pacient si podle této teorie sám vytváří katastrofické scénáře (tzv. automatické negativní myšlenky) i pro situace, které vůbec nemusejí znamenat reálnou hrozbu (např. dušnost bez ohledu na její příčinu). Navíc pro spuštění stresové reakce není rozhodující objektivní závažnost situace, ale to, jak negativně ji nemocný vnímá („nemohu dýchat…, udusím se…, nestihnou mi pomoci…, nestačím si vzít včas své léky“… atd.). Negativní emoce pak spouštějí tělesné vegetativní reakce, přičemž pocity nedostatku dechu až dušení patří mezi tři nejčastější, vedle kardiologických a gastrointestinálních potíží.

Dušnost jako součást patologické stresové reakce

Pacient se často dostává do „začarovaného kruhu“. Dušnost nebo strach z dušení mohou být nejprve spouštěčem patologické stresové reakce. Vyvolaná úzkost následně prohlubuje dechové potíže, přidává se bušení srdce, někdy vertigo či nauzea. Pacient cítí stále menší dostatek vzduchu a začíná hyperventilovat, což jeho úzkost a strach dále zvyšuje a bludný kruh se uzavírá. Výsledkem je nadužívání bronchodilatancií a vyhýbavé či zabezpečovací chování nemocného (snaží se opakovaně vyhýbat potenciálně nebezpečným situacím). Čím častěji si pacient tyto reakce spouští, tím více se zafixují a celý proces se zrychluje. Tělo se navíc naučí automaticky spouštět patologické vegetativní reakce i v jiných podobných situacích.

Problémy s dechem v psychiatrii

Úzkostné poruchy a deprese jsou nejčastějšími psychickými onemocněními. Trpí jimi více než čtvrtina dospělé populace. Celoživotní prevalence úzkostných poruch převyšuje 30 %, avšak odpovídající léčbu má méně než třetina pacientů. Tělesné projevy, které úzkostné poruchy provázejí, včetně poruch dechu, jsou součástí i dalších psychiatrických chorob (psychózy, neurózy, poruchy osobnosti).

Úzkostné poruchy i deprese však mj. výrazně přispívají ke vzniku obtížně léčitelného astmatu. Psychicky nemocný pacient často odmítá antiastmatickou terapii nebo nedodržuje léčebná doporučení a tím si původně lehké astma výrazně zhorší.

Nejtypičtější úzkostná porucha, pro kterou je charakteristická výrazná dušnost až hyperventilace, je panická porucha (epizodická paroxysmální úzkost). Pacient při ní zažívá periodické ataky masivní úzkosti (i několikrát za měsíc, trvají většinou v rozmezí 5–25 minut), jež střídá mezidobí bez příznaků. Posléze nastupuje trvalý strach z možnosti opakování ataky.

Komorbidita úzkostné poruchy a astma

Vraťme se zpět k nemocným s obstrukčním plicním onemocněním. Úzkostné poruchy jsou u nich velmi častými komorbiditami. V porovnání s běžnou populací je riziko rozvoje úzkostné poruchy u astmatiků 4,5násobně vyšší, ale její výskyt je závislý na věku. Různě závažnou úzkostnou poruchou trpí současně bezmála 30 % astmatických dětí a adolescentů. U dospělých se panická porucha vyskytuje u 6,5–24 % pacientů s astmatem. Procento astmatiků trpících úzkostnou poruchou se zvyšuje také s tíží jejich respiračních potíží. Platí to však i obráceně, téměř 20 % pacientů s diagnostikovanou panickou poruchou má zároveň astma. Přítomnost panické poruchy je asociována s 6,3krát vyšším rizikem následné aktivity astmatu. Komorbidita úzkostné poruchy a plicního onemocnění pak vede k nárůstu celkové morbidity.

V léčbě panické poruchy se obecně nejvíce uplatňuje kognitivně-behaviorální terapie a antidepresiva typu SSRI. Další volbou jsou tricyklická antidepresiva. V případě astmatiků je nejlepší prevencí vzniku úzkostných poruch či deprese včasná a správná diagnóza astmatu, účinná antiastmatická léčba a příznivá klinická odpověď na ni.

Jak poznat úzkostného pacienta v ordinaci pneumologa a alergologa?

Nemocní s úzkostnou poruchou mají vysokou hladinu obav, strach z nemoci a její progrese. Somatické příznaky vnímají jako stálé ohrožení (katastrofizují). Prožívají symptomy svého somatického onemocnění tak silně, že přestávají fungovat v běžném životě a často končí v invaliditě. Jsou velmi citliví k různým léčebným a diagnostickým procedurám i nežádoucím účinkům medikace. Mají velmi výrazné vyhýbavé chování a nemají rádi psychiatry a psychology.

A právě s léčbou těchto pacientů může vedle specialistů na somatické onemocnění velmi pomoci i psychiatr, který nemocnému může nabídnout například psychoterapii, práci s myšlením a chováním, trénink dechové a jiné relaxace či desenzitizaci pomocí řízených záchvatů paniky.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na sympoziu „Biologická léčba napříč obory“ v Praze přednesla:
MUDr. Jiřina Kosová
Národní ústav duševního zdraví a Klinika psychiatrie a lékařské psychologie 3. LF UK v Praze