Jak správně pohlížet na postavení IKS v léčbě CHOPN?

Historicky byly inhalační kortikoidy (IKS) spolu s LABA využívány pro dlouhodobou terapii pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN). V současnosti se ukazuje, že jsou IKS nadužívány zejména u jedinců s nedostatečnou bronchodilatační léčbou, bez exacerbací nebo s nízkou hladinou eozinofilů v krvi. Inhalační kortikoterapie je velmi ostře sledována, často však na úkor jiných důležitých aspektů léčby CHOPN, jako jsou zanechání kouření, životní a pracovní prostředí, pohybový režim apod. Navzdory tomu IKS hrají v dlouhodobém managementu této nemoci významnou roli z hlediska redukce exacerbací i mortality, pokud jsou však indikovány správně, tedy na základě poznatků evidence-based medicine. Při rozhodování o léčbě pomocí IKS je třeba zohledňovat nejen klinické symptomy a další charakteristiky nemocného, ale také individuální rizika včetně komorbidit a možné nežádoucí účinky. Terapie CHOPN by proto měla být personalizovaná, přičemž očekávaný efekt by měl vyvažovat očekávané riziko.

Co říkají doporučené postupy?

Podle nejnovějších guidelines GOLD 2020 pro iniciální léčbu CHOPN jsou IKS v kombinaci s LABA doporučeny pouze u jedinců spadajících do skupiny D (definované minimálně dvěma středně těžkými až těžkými exacerbacemi za rok nebo alespoň jednou s nutností hospitalizace a dále hodnotou skóre dušnosti mMCR ≥ 2 a hodnotou testu CAT ≥ 10), navíc jen u těch pacientů, kteří jsou vysoce symptomatičtí a mají zvýšenou hladinu eozinofilů v krvi (≥ 300 buněk/µl). Z mnoha klinických studií vyplývá, že pokud mají nemocní s CHOPN koncentraci eozinofilů pod 100 buněk/µl, v anamnéze prodělané mykobakteriální infekce či opakované pneumonie, pak by rozhodně neměli být léčeni IKS. Jistou šedou zónu představují pacienti s jednou exacerbací za rok nebo ti, u nichž se hladina eozinofilů pohybuje mezi 100–300 buňkami/µl. V tomto případě je nutno přínosy a rizika podání IKS velmi pečlivě posuzovat.

U koho zvažovat vysazení IKS?

Je zřejmé, že úroveň eozinofilů patří k rozhodujícím faktorům léčby CHOPN, což ostatně potvrzují i recentní guidelines European Respiratory Society, zaměřené na vysazení IKS. Ty jasně uvádějí, že terapie IKS by měla být ukončena u jedinců s méně než 300 buňkami/µl a méně než dvěma exacerbacemi za rok bez nutnosti hospitalizace. Pokud u nemocných s nízkou hladinou eozinofilů dochází k exacerbacím opakovaně nebo vyžadují nemocniční péči, pak je opět potřeba pečlivě zvážit poměr „risk/benefit“ při vysazení IKS. Uvedené evropské doporučení se opírá o výsledky čtyř randomizovaných klinických studií: WISDOM (v níž byly IKS vysazovány postupně), a SUNSET, COSMIC a INSTEAD (v nichž bylo jejich podávání ukončeno okamžitě). Ukázalo se přitom, že mezi oběma strategiemi nebyl zaznamenán zásadní rozdíl co do ovlivnění dalšího průběhu nemoci. Z guidelines taktéž vyplývá, že frekvence středně těžkých a těžkých exacerbací po vysazení IKS je statisticky významně vyšší u pacientů s vyšším počtem eozinofilů – určeným absolutně (> 300 buněk/µl) nebo podílem z celkového počtu leukocytů (> 2 %).

Rizika spojená s léčbou IKS

Co se týká nežádoucích účinků léčby IKS u osob s CHOPN, v různých typech studií, ať už kohortových, populačních, randomizovaných či systematických review, se kromě pneumonie a tuberkulózy při vyšších dávkách IKS (pro flutikason propionát > 1000 μg/den) nejčastěji vyskytují diabetes, fraktury kostí, katarakta, lokální slizniční reakce či kožní změny. Již studie TORCH, publikovaná v roce 2009, prokázala, že IKS v porovnání s LABA zvyšují riziko vzniku pneumonie, před pěti lety to pak potvrdila studie IMPACT (IKS oproti LAMA/LABA), přičemž vyšší výskyt zápalů plic se týkal spíše starších pacientů s nízkým BMI (< 25 kg/m²), těžkou obstrukcí (FEV₁ < 50 %) a nízkou hladinou eozinofilů.

Jak přistupovat k překryvu astma-CHOPN?

Nové guidelines GOLD 2020 se mimo jiné zmiňují také o tom, že astma a CHOPN jsou dvě odlišné diagnózy (jednotky) a již neodkazují na jejich překryv (asthma‑COPD overlap, ACO). Upozorňují, že obě choroby mohou mít některé společné vlastnosti a klinické rysy, jako jsou například eozinofilie nebo určitý stupeň reverzibility. U pacienta mohou existovat zároveň, a je-li podezření na souběžnou diagnózu astmatu, měla by se farmakoterapie primárně řídit pokyny pro jeho léčbu, kde mají své místo také IKS; pro řešení CHOPN pak mohou být potřebné farmakologické i nefarmakologické přístupy.

V doporučeních je rovněž uvedeno, že oproti monoterapii a duální terapii může trojkombinace s IKS snižovat úmrtnost – tento efekt je přitom nejvíce patrný u pacientů značně symptomatických, se středně těžkou až těžkou obstrukční poruchou a s anamnézou častých anebo těžkých exacerbací. Pokud je dosaženo stability, o deeskalaci IKS je nezbytné uvažovat opatrně.

Přínos trojkombinace z hlediska mortality byl recentně prokázán ve dvou klinických studiích – ETHOS (budesonid/glykopyrolát/formoterol fumarát) a IMPACT (flutikason furoát/umeklidinium/vilanterol), kde došlo v „intention-to-treat“ populaci k 46%, resp. 29% redukci počtu úmrtí oproti terapii LAMA/LABA.

Jak pohlížet na IKS v léčbě CHOPN?

Souhrnně lze tedy říci, že na léčbu IKS u pacientů s CHOPN je nutno pohlížet komplexně a zohledňovat následující aspekty:

• rizikové faktory – kouření, životní prostředí, genetické dispozice aj.;
• možnost zlepšení plicních funkcí, prevence exacerbací a snížení mortality;
• koncentrace eozinofilů v krvi – predikuje efekt terapie a měla by být kombinována s hodnocením rizika exacerbací;
• individualizovaný přístup – posouzení tíže symptomů, riziko exacerbací a nežádoucích účinků.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na sympoziu Aerosphere v léčbě CHOPN přednesla:
MUDr. Jana Kociánová
Plicní a funkční oddělení, EUC Klinika Ostrava