Interakce urologických léčiv a právní konsekvence

Pro začátek si odbuďme nudnou část a shrňme si s PharmDr. Josefem Suchopárem z Interakční akademie DrugAgency, a. s., definici lékové interakce: jedná se o změnu očekávaných vlastností léčiva způsobenou jiným léčivem, potravou, jejími složkami, dietou, nápojem či doplňky stravy. V jejím důsledku může dojít ke zvýšení nebo snížení (či ztrátě) účinku, zvýšení či redukci výskytu nežádoucích účinků, či jiným změnám v účinku (reverzní efekt) nebo i k neočekávané toxicitě, a tak k poškození zdraví nebo úmrtí pacienta (v České republice bylo v roce 2007 hlášeno 25 případů, zatímco v roce 2017 plných 252 případů). A urologičtí pacienti málokdy užívají jen jediný lék, ale naopak velmi často i více než dvě různá léčiva. Nehovoře o volně prodejných přípravcích, bylinných čajích a vitamínových šťávách. Ty všechny mohou ovlivňovat absorpci, eliminaci a účinnost léčiva (kromě dalších přípravků, indikovaných urology a jinými lékaři).

Právníci si již brousí zuby

Se zavedením pacientského lékového záznamu v červenci 2020 pravděpodobně i v ČR dojde k posunu v dosavadní kolektivní neodpovědnosti za léčbu a k vyšší vymahatelnosti práva pacientů na kompenzaci újmy na zdraví z důvodu nesprávné léčby. Samozřejmě určitá výhoda bude i na straně lékaře, který tak bude moci komfortně zjistit, co přesně pacient užívá (nebo má užívat) a alespoň se bude moci vyvarovat duplicit a vyvolání klinicky relevantních interakcí léčiv.

Přednášející specialista také upozorňuje, že lékař si musí být vědom, že veškeré informace, které jako odborník v pracovní době (za úplatu) poskytuje pacientovi (klientovi), musejí být dle zákona č. 89/2012 Sb., občanského zákoníku (§ 2950) správné a úplné. Což při současném rozvoji vědy a medicíny téměř nelze zajistit. Právní zodpovědnost za případnou škodu v důsledku podání neúplných informací nese zdravotnické zařízení. Naproti tomu v zákoně o léčivech (č. 378/2007 Sb.) je zakotvena i možnost použít v rámci terapie registrovaný přípravek mimo schválené SPC, a to v případě splnění obou ze dvou zákonných podmínek (není-li potřebný přípravek na trhu a je-li takové použití v souladu s vědeckými poznatky). Zodpovědnost za případnou škodu je i v tomto případě na straně zdravotnického zařízení (a to i pokud je takové použití zaznamenáno a zdůvodněno ve zdravotní dokumentaci nemocného). A to právní poradci dobře vědí.

Nejčastější interakce tří zásadních lékových skupin

Lékař proto musí velmi dobře znát potenciální interakce preskribovaných léků a postupovat dle pokynů výrobce uvedených v SPC. Například některá léčiva (doxazosin, alfuzosin, tamsulosin, silodosin) používaná v léčbě benigní hyperplazie prostaty (BPH), jsou silným substrátem pro cytochrom P3A4 a u těchto alfa-blokátorů by se tedy při současném podání s inhibitory enzymatického systému CYP3A4 či CYP2D6 mělo „dbát zvýšené pozornosti“, popřípadě je nepodávat (u alfuzosinu, tamsulosinu a silodosinu narůstá expozice účinné látky o více než 180 %). Výkyvy v expozici organismu vůči těmto látkám mohou u nemocného hrozit vyšším rizikem hypotenze, závratí a pádů – situaci navíc komplikuje i to, že zde existují též výrazné interindividuální rozdíly. Při preskripci a podávání informací pacientům je třeba pamatovat na to, že silnými inhibitory systému CYP3A4 jsou i klaritromycin, itrakonazol, posakonazol či ritonavir (a k inhibitorům CYP2D6 patří paroxetin, fluoxetin či bupropion), které urologičtí pacienti také často užívají. Expozici a účinnost urologických léčiv umějí ovlivnit i středně silné inhibitory – například verapamil, diltiazem, doxycyklin, flukonazol, ciprofloxacin, amiodaron, darifenacin či mirabegron.

Silným substrátem pro CYP3A4 jsou i léky využívané při léčbě hyperaktivního močového měchýře (OAB), jako jsou propiverin, solifenacin, fesoterodin či mirabegron a darifenacin (zajímavé je, že poslední dvě uvedené účinné látky jsou současně poměrně silnými inhibitory systému CYP2D6). U darifenacinu je tak podávání s inhibitory CYP3A4 kontraindikováno (jeho expozice při interakci s nimi vzrůstá až na 430 %) a u ostatních je on-label postupem v zodpovědnosti lékaře příslušné snížení dávky. U solifenacinu je například podání kontraindikováno, pokud by měl být tento lék podáván spolu se silnými inhibitory systému CYP3A4 osobám se závažným postižením ledvin (ClCr < 30 ml/min) a středně závažným snížením jejich funkce (Childovo-Pughovo skóre 7–9). U ostatních nemocných je nutno při současném podávání se silnými inhibitory systému CYP3A4 snížit obvyklou dávku 10 mg na 5 mg denně, jelikož hrozí prohloubení anticholinergického účinku. Tyto znalosti a lege artis úprava léčby na jejich základě jsou pro lékaře kritické, a to pochopitelně i nyní – před zavedením pacientského lékového záznamu.

Silnými substráty pro CYP3A4 jsou i některá léčiva používaná při léčbě erektilní dysfunkce (ED) – avanafil, sildenafil, vardenafil. Zvýšení expozice při kombinaci s inhibitory CYP3A4 či CYP2D6 stoupá u některých z nich až do závratných výšin (900 % u sildenafilu či vardenafilu a až 1300 % u avanafilu). Hodnocení interakcí navíc většinou probíhají na zdravých osobách a tak není vzácností, že u reálných pacientů užívajících současně více léčiv pak dochází při nevhodných kombinacích k až dramatickým situacím. Ostatně ty se objevily i v testech se zdravými dobrovolníky, kdy u 6 z 12 subjektů bylo nutno po podání kombinace vardenafilu s ritonavirem přikročit k emergentní aspiraci kavernózních těles. Těmto pacientům samozřejmě hrozí riziko hypotenze a priapismu nejen na základě preskripce urologa – pokud pacient nesdělí jinému lékaři, že „občas bere Viagru“, může dojít újmy na základě nového předepsání i jinak poměrně neškodného léku (například itrakonazolu). Samozřejmě může dojít také ke snížení plazmatické koncentrace (o 50–90 %) i účinnosti těchto léků, jsou-li naopak podávány se silnými nebo středně silnými induktory CYP3A4 (rifampicin, karbamazepin, fenytoin). I tyto případy by snad všeobecně dostupný pacientský lékový záznam mohl pomoci omezit.

Můžete si oddechnout

Většinu lékových interakcí urolog (ani uroložka) ve své ordinaci (ani čekárně) neuvidí – pacient je povětšinou utrpí doma či jinde mimo zdravotnické zařízení. Nicméně se stoupající spotřebou léků určených k terapii benigní hyperplazie prostaty, hyperaktivního močového měchýře a erektilní dysfunkce, jakož i antibiotik, chemoterapeutik, antineoplastik, i s doposud marnými snahami o snížení polypragmazie (a polymorbidity) k takovým případům bude docházet stále častěji. I proto si těchto hrozeb musejí být lékaři vědomi a nepodceňovat je (zvláště když se aktuálně v ČR spotřebovává dvojnásobné množství léků než například v Nizozemsku). Navíc enzymatické metabolické systémy těla ovlivňují – kromě obecně známé třezalky tečkované a citrusových plodů a šťáv – i jiné běžné potraviny. Také o tom by měl lékař svého pacienta „úplně a správně“ informovat. Nebo doufat, že bude mít méně erudovaného právního zástupce než zdravotnické zařízení.

(red)