Co je nového v léčbě dyslipidemie a hypertenze?

První den XV. jarní interaktivní konference (JIK), pořádané Společností všeobecného lékařství ČLS JEP od 3. do 5. září 2021 v Praze, zazněla v sekci „Novinky pro praktické lékaře“ přednáška prof. MUDr. Hany Rosolové, DrSc., z Centra preventivní kardiologie II. interní kliniky LF UK a FN Plzeň, ve které odpovídala na otázku, zda a nakolik jsme se posunuli v léčbě dyslipidemie a hypertenze.

Navzdory tomu, že je téma hypertenze neustále opakováno, není kontrola krevního tlaku (TK) u většiny pacientů ideální. Proto je potřeba se k této problematice znovu vracet. Jak v úvodu H. Rosolová připomněla na datech z 90. let 20. století, již tehdy bylo v české studii PILS zjištěno, že hypertonici mají výrazně vyšší riziko obezity, vyšší riziko hypercholesterolemie, vyšší koncentraci cukru nebo vyšší triglyceridy, a to 2–3násobně. Potvrdila to i řada zahraničních studií, které ukázaly, že hypertonici mají v průměru v 50 % zároveň hypercholesterolemii, přičemž v ČR jde dokonce o 70 %.

Mnoho společného má i patofyziologie hypertenze a hypercholesterolemie. „Odborná literatura popisuje tkáňový renin-angiotenzinový systém, který je uložen především v endotelu cév, a již tam vzniká spojení mezi koncentrací cholesterolu a aktivací renin-angiotenzinového systému, například angiotenzin 2, největší vazokonstriktor v našem organismu, zvyšuje oxidaci LDL-cholesterolu, a takto změněný cholesterol se ukládá v našich tepnách,“ přiblížila H. Rosolová.

Společný výskyt hypertenze a hypercholesterolemie vs. kardiovaskulární riziko

Jak H. Rosolová zdůraznila, hodnoty rizik jednotlivých rizikových faktorů pro kardiovaskulární (KV) onemocnění se nesčítají, ale násobí. Vidět to můžeme například u metabolického syndromu nebo právě u hypertenze s hypercholesterolemií. „Hypercholesterolemie zdvojnásobuje kardiovaskulární riziko u pacientů s hypertenzí – je-li riziko hypertenze například tři procenta, vyskytuje-li se zároveň s hypercholesterolemií, zvyšuje se kardiovaskulární riziko na šest procent. Zároveň dnes již také víme, že když oba tyto rizikové faktory léčíme současně, dostaví se synergický efekt léčby. Nejde tedy pouze o efekt terapie hypertenze plus efekt léčby hypercholesterolemie, ale dochází k daleko většímu snížení kardiovaskulárního rizika,“ vysvětlila.

Jak ukazují data z mezinárodních klinických studií, kterých se účastnilo 7 735 pacientů, jestliže dlouhodobá léčba hypertenze snižuje riziko KV onemocnění o 10 %, stejně jako léčba hypercholesterolemie, současná terapie obou těchto onemocnění snižuje riziko KV onemocnění nikoli o 20 %, ale o celých 45 %.

V minulosti proběhla i v ČR řada projektů zaměřených na tuto problematiku. Jedním z nich jsou studie LIPIcontrol, do nichž bylo zařazeno po deseti pacientech z ordinací praktických lékařů. Vybraní nemocní měli diagnostikovánu současně hypertenzi a dyslipidemii. Hlavním cílem bylo zjistit, jak mají kontrolovanou hypertenzi a cholesterol. Studie LIPIcontrol1 byla prováděna roku 2016 a LIPIcontrol2 v roce 2019. Jak však H. Rosolová upozornila, za tři roky mezi těmito hodnoceními se bohužel situace nezměnila, i nadále přetrvávala špatná kontrola hypertenze i dyslipidemie. V primární prevenci dosahovalo cílových hodnot TK pouze kolem 40 %, cholesterol byl dobře léčen jen u 20 % pacientů. Úplně nejhůř na tom byli jedinci s nejvyšším KV rizikem, tedy zejména diabetici. Cílový TK pod 130/80 mm Hg mělo pouze 11 % diabetiků s arteriální hypertenzí a dyslipidemií. Cílových hodnot LDL-cholesterolu pod 1,8 mmol/l dosáhlo pouze 14 % z nich. Přitom právě diabetici jsou v nejvyšším riziku KV onemocnění a podle nových doporučení by jejich LDL-cholesterol měl být pod 1,4 mmol/l. Oba rizikové faktory, tedy TK i cholesterol, se podařilo dostat na cílové hodnoty pouze u 3 % z nich, což je velice málo.

O něco lepší byla situace u pacientů v sekundární prevenci. Pacienti po KV příhodě dosáhli cílových hodnot TK pod 140/90 mm Hg v 52 %, ale LDL-cholesterol pod 1,8 mmol/l mělo jen 16 % léčených.

Provedené studie tedy prokázaly nedostatečnou kontrolu TK a LDL-cholesterolu u hypertoniků s dyslipidemií. Ještě horší jsou ale data poukazující na nedostatečné využívání fixních kombinací v léčbě hypertenze a dyslipidemie. Statiny v kombinaci s antihypertenzivy byly u vysoce rizikových pacientů používány pouze v 7 %.

Diabetici jsou ve velmi vysokém KV riziku (ve středně vysokém riziku jsou pouze mladí diabetici 1. typu do 35 let věku, diabetici 2. typu do 50 let a ti, kteří mají diabetes méně než 10 let). Při stanovování rizika je zohledňována nejen doba trvání diabetu, ale i přítomnost rizikových faktorů a orgánové poškození, a tudíž většina diabetiků spadá do nejvíce rizikové kategorie.

Pro snížení rizika je u diabetika s vysokým nebo velmi vysokým rizikem kromě modifikace životního stylu potřebné dosažení cílových hodnot:

• LDL-cholesterolu pod 1,8 mmol/l nebo pod 1,4 mmol/l;
• TK pod 130/80 mm Hg (ale ne méně než 120/70 mm Hg);
• HbA_1c pod 53 mmol/mol.

Pokud se daří u těchto tří rizikových faktorů, spolu s nekouřením, dosáhnout cílových hodnot, dochází ke snížení KV rizika. A že to opravdu platí, dokázal například švédský národní registr, v němž bylo sledováno přes 1,3 milionu pacientů. Vybráni byli diabetici, kteří byli sledováni zhruba šest let. Zjistilo se, že ti diabetici, kteří dosahovali cílových hodnot LDL-cholesterolu a TK, neměli albuminurii, nekouřili a jejich HbA_1c byl pod 53 mmol/mol, měli téměř srovnatelnou mortalitu s nediabetiky. Srovnatelný byl i výskyt infarktů myokardu (IM) a cévních mozkových příhod (CMP). Významně vyšší bylo u diabetiků pouze riziko srdečního selhání. Autoři švédského registru zjistili, že nejsilnějším prediktorem pro úmrtí diabetika je kouření a hned na druhém místě glykovaný hemoglobin, který se stal prediktorem výskytu IM, CMP a srdečního selhání.

„Stále tvrdíme, že diabetik má dvakrát až třikrát vyšší riziko kardiovaskulárního úmrtí, ale pokud zkontrolujeme základní rizikové faktory, může mít stejnou délku života jako nediabetik, což potvrzují i data z našich zdravotních pojišťoven,“ doplnila H. Rosolová.

Fixní kombinace pomáhají i s adherencí

Dnes také víme, že pacientům se sníží KV riziko, budou-li užívat z předepsaných léků alespoň 80 % dávek. Dobrá adherence a perzistence pacienta k léčbě je však u chronických nemocných stále velký problém. Poslední odborná doporučení pro prevenci KV onemocnění, která byla nedávno publikována na Evropském kardiologickém kongresu (ESC), přikládají velký význam vzájemnému vztahu mezi lékařem a pacientem. Pacient má být do preventivního i léčebného procesu aktivně angažován a spolupráce by měla probíhat na podkladě partnerství. Záleží zde nejen na typu osobnosti a intelektu pacienta, ale i na schopnostech lékaře problematiku vysvětlit. Tím, že lékař nemocného opakovaně edukuje, ideálně při každé návštěvě, může docílit potřebné motivace. Právě motivace a dovednosti pacienta jsou předpokladem k tomu, aby měl dobrou adherenci. Pro tu je neméně důležitá i kvalita a množství léků. „Ukazuje se, že když začneme léčit hypercholesterolemii a hypertenzi současně, je adherence o 30–34 procent lepší, než když začneme nejprve léčit hypertenzi a až za několik měsíců zahajujeme léčbu hypercholesterolemie. Zjistíme-li u hypertonika vyšší cholesterol, měli bychom léčbu do jednoho měsíce sloučit,“ doporučila H. Rosolová a v tomto kontextu připomněla důležitý synergický účinek léčiv v případě současné léčby obou rizikových faktorů – TK a LDL-cholesterolu.

Na adherenci má vliv i účinnost léčby, snášenlivost a dostupnost léků, ale v neposlední řadě zejména jednoduchost dávkování a počet užívaných tablet. V tomto směru jsou pak velkým přínosem fixní kombinace. Jak H. Rosolová uvedla, v praxi často používají zejména dvě fixní kombinace, jež pomáhají v léčbě hypertoniků s hypercholesterolemií a diabetiků, kteří mají většinou hypertenzi a dyslipidemii. Jde o kombinaci blokátoru renin-angiotenzinového systému s blokátorem kalciových kanálů a statinem. V praxi jde o velice praktickou tabletu Lipertance (perindopril + amlodipin + atorvastatin) nebo Euvascor (perindopril + atorvastatin). „Především pacienti s hypertenzí a hypercholesterolemií, kde je zřejmě společný patofyziologický podklad, by měli být léčeni současně jak antihypertenzivy, tak statinem. Stávající léčba, jak ukazují i studie z terénu, není dobrá. Nedostatečná je i u těch, kteří ji potřebují nejvíce, tedy v sekundární prevenci a u diabetiků. Příčiny nedostatečné kontroly jsou jednak v non-adherenci a špatné compliance pacientů, ale jsou také v nás. Měli bychom více využívat fixní kombinace antihypertenziv a hypolipidemik,“ uzavřela H. Rosolová.

(red)