Fibrilace síní – rizikový faktor nebo rizikový marker CMP?

Nedávné analýzy ukazují, že trendy zvyšující se incidence a prevalence fibrilace síní (FS) v populaci mohou být minimálně zčásti důsledkem zlepšení diagnostiky. Přitom se stále častěji hovoří o subklinické FS, z níž podobně jako z ledovce vystupuje stále větší část vynořující se nad hladinou. Dokážeme ji totiž stále lépe detekovat, i když pacient sám o ní nemusí vždy ani vědět. Je však otázka, kteří z těchto nemocných mají skutečně zvýšené riziko CMP a měli by být indikováni k antikoagulaci. S dramaticky narůstající prevalenci paroxysmální FS v populaci totiž hrozí i riziko masivního nadužívání antikoagulace.

Dnes máme k detekci FS k dispozici hned několik způsobů, od klasického EKG přes implantovatelné generátory impulsů snímajících síňové potenciály až po implantovatelná zařízení ke kontinuální monitoraci vysokofrekvenčních atriálních epizod, přičemž na obzoru jsou přístroje s biosenzory umístěnými na povrchu těla. Se zaváděním a rozšiřováním těchto zařízení nejspíše masově poroste i detekce asymptomatických FS a je třeba se ptát, jak budeme k těmto pacientům přistupovat. Je třeba antikoagulaci nasazovat u všech bez rozdílu?

Dosud převládá názor, že FS je jednou z příčin CMP. Ale je tomu tak skutečně vždy? Podívejme se na tuto otázku na základě uznávaných kritérií pro posuzování kauzality v medicíně, která postuloval londýnský epidemiolog a statistik Sir A.B. Hill již v roce 1965. Jsou jimi:

1. Síla asociace: velmi silná asociace se zvýšením rizika nemoci o jeden či dokonce několik řádů svědčí pro kauzalitu, i když slabá asociace kauzalitu nevylučuje.
2. Konzistence: podobnost výsledku v různých studiích podporuje kauzalitu.
3. Specificita faktoru: pokud je faktor asociován se specifickou formou nemoci, svědčí to pro kauzalitu; absence tohoto kritéria kauzalitu nevylučuje, neb řada faktorů má pleiotropní účinky, a naopak většina nemocí má mnohočetné příčiny.
4. Časová posloupnost: příčina musí předcházet důsledku, tedy expozice faktoru A se musí vyskytnout dříve, než se objeví nemoc.
5. Biologický gradient: kauzalitu podporuje výskyt lineární závislosti mezi množstvím faktoru A a frekvencí čí tíží nemoci.
6. Plausibilita: působení faktoru by mělo být vysvětlitelné současnými znalostmi o molekulárních mechanismech nemoci.
7. Koherence: nerozpornost dat mezi odlišnými rovinami studií (tedy např. molekulovou, buněčnou, klinickou, populační či sociální) podporuje kauzalitu.
8. Experimentální důkaz: kauzalitu podporuje i experiment, v němž se zesílí či zeslabí studovaný faktor, a tato změna je následována odpovídající změnou frekvence či tíže nemoci.
9. Analogie: chybějí-li některé jiné důkazy, muže být analogie použita jako jedno z pomocných kritérií pro kauzalitu.

A. B. Hill podal jako názorný přiklad kauzality karcinom skrota u kominíků – vyskytuje se u nich 700krát častěji než u ostatní populace, a dává tedy saze do kauzálního vztahu s onemocněním. Pokud jde o vztah FS a CMP, existují ovšem v této elegantní koncepci kauzality určité trhliny. Asociace i konzistence jsou dostatečně silné, vztah je plausibilní a koherentní, a lze udělat i určité analogie, avšak pokud jde o specificitu, časovou souvislost a biologický gradient, kritéria kauzality splněna nejsou. Specificita – vznikne CMP jen tehdy, má-li pacient FS čili je FS jedinou možnou příčinou tromboembolické CMP? Časová souvislost – pokud začne pacient fibrilovat, zvýší se riziko CMP čili vzniká CMP právě tehdy, když síně fibrilují? Biologický gradient – platí, že čím více je FS, tím větší je riziko CMP? Sporná je i odpověď na efekt terapie – snižuje léčba zaměřená na redukci FS i riziko CMP?

Nejasností v kauzální roli FC u CMP je více

K příčinám této nejistoty patří mj. fakt, že subklinická FS přináší určitý vzestup rizika klinické síňové tachyarytmie a ischemické CMP či systémové embolie, ale tento vzestup je srovnatelný s klinickou FS až při trvání delším než 24 hodin. Jinými slovy, FS trvající kratší dobu riziko CMP nezvyšovaly. Ukazuje se též, že k atriální endokardiální remodelaci a vzniku tzv. abnormálního atriálního substrátu nemusí vést pouze FS, ale též všechny rizikové humorální faktory vedoucí ke zvýšené expresi bílkovin na povrchu atriálních myocytů (PAI-1, selektin, vWF, MPC-1 atd.) a tím i nárůstu rizika trombogeneze. Podle nového modelu vzniku tromboembolické CMP přispívají systémové vaskulární rizikové faktory nejen k rozvoji abnormálního atriálního substrátu, jež je zodpovědný za vznik CMP, ale mohou vyvolat tromboembolický iktus i nonatriálními mechanismy. Současně také platí, že i když abnormální atriální substrát vede ke vzniku CMP, nemusí to být vždy cestou FS. To vše zpochybňuje absolutní kauzalitu FS a CMP.

Vzhledem k tomu byla též zavedena nová škála CHA₂DS₂VASc, která je užívána k hodnocení rizika vzniku trombembolických komplikací u pacientů s FS a která nahradila starší verzi skóre CHADS₂, jež podhodnocovala některé indikace antikoagulancií.

Podle čeho rozhodovat o antikoagulaci u FS?

Jak tedy zodpovědět otázku, zda je nutné antikoagulovat všechny nemocné s detekovanou subklinickou FS a rizikem kalkulovaným podle CHA₂DS₂VASc?

Platí, že z hlediska rizika CMP nedokážeme kvantifikovat kritickou zátěž (burden) FS. Při extenzivní monitoraci EKG, jež se stává díky novým technologiím stále dostupnější, bude prevalence paroxysmální FS v populaci dramaticky narůstat a aplikace našich současných zjednodušených představ o indikaci antikoagulační léčby by hrozila jejím masivním nadužíváním. Lze proto shrnout, že simplifikovaná představa o FS jako kauzální příčině CMP neodpovídá současnému stavu vědění, neboť chybí poznání celého komplexu systémových a specifických atriálních markerů. CHA₂DS₂-VASc je zatím sice nejúspěšnější, avšak stále ještě nedokonalý pokus o stratifikaci rizika. Dle dostupných důkazů má FS spíše charakter rizikového markeru CMP a samotná detekce FS by proto neměla automaticky vést k nasazení antikoagulační léčby jako prevence CMP. Je třeba pečlivě určit, u kterých pacientů s FS je riziko CMP opravdu zvýšeno a měli by se intenzivně antikoagulovat, neboť počty nemocných s FS budou narůstat a není rozumné ani nákladově efektivní antikoagulovat úplně všechny. Pro smysluplný management rizika tromboembolie při FS (především pro použití antikoagulace) proto potřebujeme exaktní personalizovanou medicínu a dokonalejší skórovací systém.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 9. Tatranských kardiologických dnech přednesl:
Prof. MUDr. Robert Hatala, PhD., FESC, FACC,
Národný ústav srdcových a cievnych chorôb a LF SZU, Bratislava