Jak redefinovat použití beta-blokátorů při hypertenzi?

Beta-blokátory jsou jednou z nejúspěšnějších lékových skupin v kardiologii. Působí protektivně téměř ve všech stadiích kardiovaskulárního poškození – od příznivého ovlivnění některých rizikových faktorů aterosklerózy přes prevenci vzniku ischemie myokardu, sekundární prevenci po prodělaném infarktu myokardu, reverzní remodelaci dysfunkční levé srdeční komory a pokles morbidity a mortality při chronickém srdečním selhání až po prevenci náhlé srdeční smrti. V posledních letech se však objevila celá řada analýz a informací, které roli beta-blokátorů v některých jejich kardiovaskulárních indikacích zpochybňují. Jak tedy nahlížet na jejich podávání v léčbě hypertenze?

Beta-blokátory jsou jednou ze základních tříd antihypertenziv. Jsou také nenahraditelné při různých klinických formách ischemické choroby srdeční (ICHS), ať již akutních nebo chronických. Úspěšně se používají u nejrůznějších arytmií a mají příznivý efekt i u pacientů s hypertroficko-obstrukční kardiomyopatií. Beta-blokátory se staly i velmi účinným lékem při systolickém srdečním selhání, neboť snižují mortalitu i morbiditu, počet hospitalizací a zlepšují kvalitu života.

Zásadní postavení beta-blokátorů se však v posledních letech poněkud zpochybňuje. V souvislosti s jejich podáním se debatuje např. o jejich nižší účinnosti v rámci prvoliniové léčby hypertenze oproti jiným třídám antihypertenziv. Podle amerických guidelines z roku 2017 by již beta-blokátory dokonce neměly být považovány za léky první volby. V podobném duchu se vyjádřil i britský NICE. Těmto názorům se dostalo velké publicity a nepochybně mohly znejistit odbornou veřejnost, zda beta-blokátory u hypertoniků vůbec používat. Jak tedy nahlížet na jejich podávání v léčbě hypertenze?

K posouzení vlivu různých antihypertenziv na mortalitu a morbiditu bylo v posledních letech provedeno několik metaanalýz. Jejich výsledky však nejsou konzistentní a postavení beta-blokátorů v léčbě hypertenze příliš neobjasnily, spíše naopak.

Čím si diskutovanou inferioritu beta-blokátorů vysvětlit?

Skupina beta-blokátorů je dosti heterogenní, a proto nelze vyloučit, že se horší výsledky této léčby týkají specificky jen atenololu, tradičního zástupce skupiny beta-blokátorů s vazokonstrikčními účinky, který byl podáván ve většině starších velkých randomizovaných studií. Existují však i jiné příklady. Studie GENRES např. prokázala, že bisoprolol měl stejné, ne-li lepší, antihypertenzní účinky ve srovnání s losartanem, amlodipinem či hydrochlorothiazidem s ohledem na 24hodinový monitoring krevního tlaku (TK). Také nebivolol potvrdil srovnatelnou efektivitu s inhibitory ACE (ACEi), AT-1 blokátory a blokátory kalciových kanálů (CCB), a to v metaanalýze Van Bortela et al. (Am J Cardiovasc Drugs 2008)

Protiagumenty hovořící o heterogenitě celé této lékové skupiny lze použít i pro často zmiňované nežádoucí účinky léčby beta-blokátory, ať už jde o prohloubení inzulinové rezistence, dyslipidemii, rozvoj diabetu, únavnost či hmotnostní přírůstky. I zde lze nalézt rozdíly mezi jednotlivými zástupci s tím, že novější beta-blokátory mají na metabolické parametry účinky neutrální nebo dokonce pozitivní (Schmidt AC et al., Clin Drug Investig 2007; Wright JT et al., J Clin Hypertens 2007). Ukazuje se rovněž, že pacienti užívající beta-blokátory nemají horší compliance v porovnání s ostatními antihypertenzivy (Gupta P et al., Hypertension 2017).

Jiný pohled: individualizace léčby beta-blokátory

Kontroverze by tedy neměla být v tom, zda beta-blokátory v léčbě hypertenze používat či nepoužívat. Otázka spíše zní, zda je používat jako léky první volby a popř. u kterých pacientů. Účinek beta-blokátorů je totiž nejlepší a nejprospěšnější, je-li vhodný beta-blokátor podán správnému pacientovi. Individualizace léčby hypertenze pomocí beta-blokátorů by měla probíhat na základě přizpůsobení jejich účinku mechanismu vzniku hypertenze a farmakokinetickým i farmakodynamickým rozdílům jejich jednotlivých zástupců.

U těch hypertoniků, u nichž jsou beta-blokátory indikovány i z jiného důvodu než jako antihypertenzivum, by měl být vhodně zvolený beta-blokátor antihypertenzivem první volby. Jsou to konkrétně hypertonici, kteří trpí současně anginou pectoris, prodělali infarkt myokardu, mají chronické srdeční selhání, tachyarytmie nebo glaukom. Také u hypertenze v těhotenství jsou beta-blokátory jako antihypertenziva první volby jednoznačné.

Naopak beta-blokátory by neměly být léky první volby v terapii hypertenze u diabetiků, zejména mají-li nefropatii s proteinurií, a u nemocných s vysokým rizikem vzniku diabetes mellitus, jako jsou nemocní s metabolickým syndromem. Beta-blokátory nemohou být samozřejmě vůbec podány těm nemocným, kteří mají absolutní kontraindikace.

Přizpůsobení léčby mechanismu vzniku hypertenze

Kromě výše zmíněných komorbidit, které z logiky věci volají po podání beta-blokátoru, je dobré při zvažování jeho indikace vzít v úvahu i mechanismus vzniku hypertenze a pravděpodobnost, že daný hypertonik bude na tuto terapii reagovat.

U většiny pacientů vzniká hypertenze jedním nebo současně několika ze tří mechanismů. Jedná se o objemově mediovanou hypertenzi (sodík/objem), reninem mediovanou hypertenzi (systém renin-angiotensin – RAS) a neurogenní hypertenzi (aktivace SNS). První dva uvedené mechanismy jsou pravděpodobně zodpovědné za více než 80 % případů hypertenze. Pacienti s objemově mediovaným zvýšením TK nejlépe reagují na podání diuretika nebo CCB, zatímco hypertenze mediovaná RAS nejlépe reaguje na ACEi, AT-1 blokátory, přímé inhibitory reninu či beta-blokátory.

Nemocní, u nichž se na vzniku hypertenze podílí zvýšený tonus sympatiku, by pak logicky měli lépe reagovat na blokádu adrenergních receptorů (tedy léčbu beta-blokátory) než na podání ACEi, AT-1 blokátorů, diuretik nebo CCB.

Podání beta-blokátorů je také spojováno s antianxiózním efektem, který pravděpodobně vzniká ne z důvodu vlastní blokády beta-receptorů, ale díky inhibici tachykardie a „rozechvělosti“, které mají tendenci anxiozitu prohlubovat. Beta-blokátory tím narušují začarovaný kruh zvýšené anxiozity pacienta, která dále zvyšuje adrenergní stimulaci. V takovém případě monoterapie beta-blokátory, bez současné blokády alfa-receptorů, snižuje TK redukcí adrenergního tonu. Nejzřetelnější to může být u mladých jedinců, u nichž je hypertenze charakterizována tachykardií a zvýšeným srdečním výdejem (tzv. hyperkinetičtí pacienti).

Se stimulací sympatiku byla asociována také tzv. poiktová hypertenze. Příčina se často připisuje zvýšenému intrakraniálnímu tlaku, ačkoliv by zde mohla sehrávat svou velkou roli i masivní anxieta, ať již pacientem vědomě vnímaná či nikoliv.

Zvážit neurogenní komponentu je nutné rovněž u rezistentních hypertoniků, u nichž při pokusech o normalizaci TK selhala kombinovaná léčba zaměřující se na ovlivnění sodíku/objemu a RAS.

Zdá se, že adrenergní blokáda by mohla být výhodnější než podání ACEi, AT-1 blokátorů, diuretik či CCB také u pacientů s „labilní“ hypertenzí, tedy osob s občasnými výkyvy TK.

Beta-blokátory – stále jedna z nejúspěšnějších lékových skupin

Navzdory různým kontroverzím tak beta-blokátory nadále zůstávají důležitou součástí antihypertenzní léčby. Aby mohlo být jejich použití optimalizováno, je potřeba lépe identifikovat pacienty, kteří z této terapie budou mít největší užitek, a také je nutné zdůraznit potřebu volby těch beta-blokátorů, které nemocným nejlépe vyhovují s ohledem na hemodynamické účinky a farmakokinetiku.

Podle aktuálních guidelines jsou beta-blokátory doporučeny u hypertenze se známkami zvýšené sympatické aktivity, hyperkinetické cirkulace, hypertenze v těhotenství či mírné hypertenze s anxiózními stavy. Jejich užití je podporováno i v případě chronické ICHS, chronického srdečního selhání s postupnou titrací dávek a tachyarytmie.

Redakčně zpracováno podle práce Samuela J. Manna publikované v Journal of the American Society of Hypertension:
Mann SJ. Redefining beta-blocker use in hypertension: selecting the right beta-blocker and the right patient. J Am Soc Hypertens. 2017;11(1):54–65