Kardiorehabilitace aneb více než jen cvičení

Existuje více neovlivnitelných rizikových faktorů kardiovaskulárních chorob. Řadí se mezi ně například vyšší věk, mužské pohlaví nebo pozitivní rodinná anamnéza. Na druhou stranu je tu i řada faktorů, které ovlivnit lze – dyslipidemie, arteriální hypertenze, diabetes či obezita. Jak? Změnou způsobu života, odbouráním psychického stresu a zanecháním nevhodných návyků, jako je například kouření. Jen málo pacientů je však ve skutečnosti ochotných udělat tlustou čáru za svým dosavadním chováním.

„Než začnete někoho léčit, zeptejte se ho, jestli se vzdá věcí, kvůli kterým je nemocný“, říká známý citát pocházející už od Hippokrata. Co se už stalo, nedá se odestát; má-li pacient za sebou nějakou kardiovaskulární příhodu, lze jen léčit následky – a působit preventivně tak, aby nedošlo k opakování nepříznivého stavu. Základem všeho je změna životního stylu nemocného. Sedavý způsob života vede k obezitě, dyslipidemii a rozvoji diabetu, což jsou významné rizikové faktory pro rozvoj kardiovaskulárních onemocnění.

Vždy pátrat po příčině nemoci

Snaha zjistit, proč pacient onemocněl, by měla být základem další léčby. Proto je dobré velmi pečlivě zjistit jeho anamnézu. Pacientem z úvodní kazuistiky je muž s arteriální hypertenzí, který ve 43 letech utrpěl STEMI/Q infarkt myokardu přední stěny srdeční. Má dysfunkci levé komory s ejekční frakcí 35 %. V současné době je po implantaci implantabilního kardioverteru-defibrilátoru (ICD) z primárně preventivní indikace. Trpí nadváhou, laboratorně je prokazatelná hyperlipidemie. V rodinné anamnéze nejsou žádné kardiovaskulární choroby.

Lékař by měl pacienta edukovat ohledně léků, které mu předepisuje, vysvětlit mu, co se stane, když je vysadí nebo nebude užívat tak, jak je předepsáno. Všechno ostatní je ale už na nemocném. V tomto popisovaném případě jde o pacienta s velmi stresujícím zaměstnáním, ředitele firmy, který trpí nespavostí. Nemá dobré stravovací návyky, v práci jí jednou denně, a to ještě ve stresu, potom se nají až před spaním. Jeho zaměstnání je sedavé, prosedí i 12 hodin denně, hodně času tráví také v autě. O víkendech se nárazově pohybuje, na výletech jde do maxima. Po infarktu přestal kouřit, do té doby kouřil od 18 let nepravidelně – asi tři cigarety denně.

Převzít kontrolu nad vlastním životem

Životní styl tohoto pacienta je pro rozvoj dalších kardiovaskulárních onemocnění velmi rizikový. Poznat lépe své skutečné návyky je však prvním krokem na cestě k jejich změně. Proto je důležité se správně ptát, zjistit, jakým způsobem nemocný žije, a nastavit mu zrcadlo – přimět ho zamyslet se nad tím, jestli není potřeba začít dělat něco jinak.

Nemocný musí převzít kontrolu nad svým vlastním životem, nepřenášet odpovědnost na lékaře, který sice předepíše správné léky, ale není s pacientem 24 hodin denně, nemůže mu připomínat, jak má své návyky změnit. Úprava chování je přitom důležitou součástí léčby. Nemocný však musí být ochoten najít si na sebe čas.

Cílem kardiorehabilitace je zlepšení celkového stavu, prevence komplikací a opakovaných atak nemoci a návrat pacientů do plného života, včetně zaměstnání. Přestože kardiorehabilitace není jen cvičení, fyzická aktivita zůstává jedním z klíčových bodů terapie.

Nejprve posoudit „fyzičku“

Pacienti po akutní atace kardiovaskulární choroby se ve vztahu ke sportu dají běžně rozdělit do tří základních skupin. V té první jsou nemocní, kteří mají po srdeční příhodě strach z pohybové aktivity, raději nedělají nic, protože přece mají „nemocné srdce“ a nechtějí stav pokoušet. Druhá část pacientů jde zlatou střední cestou a naučí se hýbat zdravě a bezpečně. Tou poslední, značně problematickou skupinou jsou nemocní, kteří se do sportování pustí po hlavě, na 200 % a v touze po brzkých výsledcích to se zátěží přeženou.

Kardiorehabilitační lékař musí na začátku rehabilitace každému pacientovi udělat vstupní ergometrii a komplexně posoudit funkční stav kardiopulmonárního systému, aby mohla být správně nastavena intenzita tréninkového zatížení. Vhodné je provést i handgrip test, tedy ověřit reakci tlaku na statickou zátěž.

Následně nemocný začne cvičit pod vedením fyzioterapeuta – pěkně od zahřívací fáze přes aerobní vytrvalostní fázi a posilování až k relaxační fázi závěrem cvičební jednotky. Přestože na závěrečnou část cvičení pacienti často zapomínají, je důležité ji nevynechávat. Relaxování po fyzickém výkonu totiž působí jako prevence proti rozvoji arytmií. Během relaxační fáze cvičení dochází k postupnému poklesu tlaku a snižování tepové frekvence, což nemocné chrání před pozátěžovou hypotenzí. Samozřejmě ne každý je založením sportovec a u mnoha pacientů je těžké najít sport, který by je naplňoval. Pokud ale taková aktivita existuje, je vhodné je v ní povzbuzovat a individuálně zvolit vhodnou intenzitu zátěže.

Úplné zákazy nevhodných potravin nikam nevedou

Kromě nedostatku pohybové aktivity má lví podíl na rozvoji kardiovaskulárních onemocnění také výživa. Jako součást kardiorehabilitace je nutné zhodnotit i pacientův jídelníček a edukovat nemocného ohledně zdravé skladby jídla. Není vhodné začínat přímými zákazy nezdravých potravin. Pro některé pacienty to totiž může znamenat, že když nemohou jíst, co jsou zvyklí, přestanou jíst v podstatě úplně. Následný dramatický, příliš rychlý úbytek hmotnosti pak může být více poškozující než původní obezita. Změny by měly přicházet postupně. Je třeba pacienty učit zařazovat do jídelníčku nové, zdravější potraviny a nechat je, aby si na ně nějakou dobu zvykali, a poté přijít s dalšími kroky. Redukce hmotnosti je ve většině případů žádoucí, ale musí k ní docházet postupně, nikoliv nárazově.

Většina nemocných zjistí, že po změně jídelníčku má mnohem více energie na běžné aktivity, což je povzbudí k dalšímu upozaďování nevhodných potravin. Díky tomu si udrží redukovanou hmotnost dlouhodobě. Důležité také je, aby nemocný s tukem neztrácel i svalovou hmotu. Proto je vhodné provádět měření, které to ověří. Když je to možné, je dobré vyšetřit klidový metabolismus nemocného pomocí nepřímé kalorimetrie a podle výsledků vyšetření orientovat úpravy jídelníčku. Důležité je, aby v něm bylo především dost proteinů a aby byl správný poměr mezi sacharidy a tuky.

Nespavost a stres jako rizikové faktory

V době psychického napětí je obvyklé, že se lidem hůře spí. Zhoršená kvalita spánku podporuje rozvoj fyzického stresu a další únavy. V období působení významného stresoru se navíc pacienti často obracejí ke škodlivým návykům, jako je kouření cigaret, přejídání nebo nadměrné pití alkoholu. Tyto zlozvyky s sebou přinášejí další kardiovaskulární rizika.

Jak stres zvládat? Vhodnými metodami jsou dechová cvičení, autogenní trénink relaxace a uvolnění svalů, pobyt v přírodě. Na škodu není ani péče odborníka – není žádnou ostudou vyhledat psychoterapeutickou pomoc.

Odolnost vůči stresu je možné posilovat především správnými návyky. Kvalita a délka spánku, vhodné stravování, dostatečná hydratace a adekvátní pohyb i relaxace významně oslabují působení stresoru na lidský organismus. Pokud se pacient začne „šidit“ v těchto základních věcech, stresové faktory převládnou a problém je na spadnutí. Nemocní musejí pochopit, že skutečně zdravý životní styl není žádným trestem za jejich předchozí „prohřešky“ proti správným návykům. Zdravý životní styl je ve skutečnosti odměnou, způsobem, jak se dostat do rovnováhy. Je třeba užívat si nejen cíl, ale i cestu – vždyť je to přece cesta, která vede ke zdraví.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXVIII. výročním sjezdu České kardiologické společnosti přednesla:
MUDr. Katarína Moravcová
Klinika tělovýchovného lékařství a kardiovaskulární rehabilitace LF UP a FN Olomouc