Polyfarmacie u seniorů – jak omezit její negativní dopady?

O polyfarmacii lze najít zmínku téměř v každé publikaci věnující se geriatrické problematice, protože se týká prakticky všech pacientů vyššího věku. Za negativa této skutečnosti se považují vyšší náklady na léčbu, větší výskyt nežádoucích účinků a lékových interakcí (při 5 lécích je 50% pravděpodobnost interakcí, při 8 již 100%, přičemž 20 % z nich je klinicky velmi závažných), a konečně nižší adherence k léčbě. Proti tomu všemu stojí víra lékařů, že pacienty léčí v důsledku extenzivní farmakoterapie lépe a že podávání všech léků je podpořeno medicínou založenou na důkazech.

Polyfarmacie je sama o sobě neutrální pojem, má však často závažné klinické a ekonomické dopady, a proto je s ní většinou spojována negativní konotace. Může být definována numericky nebo kvalitativně a obvykle se takto označuje podávání 5 a více léků současně u jednoho pacienta. Za obligatorní, racionální polypragmazii se považuje podávání více léčiv indikovaných na základě EBM, jako excesivní polyfarmacie či polypragmazie se označuje podávání více než 10 léčiv. Při léčbě starších pacientů se předpokládá, že si lékař rizika polyfarmacie uvědomuje a při každé indikaci farmakoterapie je maximálně zvažuje. A jaká je realita?

Například na Klinice geriatrie LF UK a UN v Bratislavě je u pacientů v průměru diagnostikováno 21 chorob, přičemž průměrný počet diagnóz logicky stoupá s věkem – ze 17 ve věku 65–69 let až po 23 u nemocných starších než 90 let. Nicméně kalendářní věk je podstatně méně důležitý než věk biologický. Jádro polymorbidity seniorů tvoří následující diagnózy: chronická gastritida + vředová choroba + gastroezofageální refluxní choroba; anemie; arteriální hypertenze, akutní infarkt myokardu (IM), stavy po IM + angina pectoris, ICHDK; artróza, osteoporóza; diabetes; hyperlipoproteinemie, obezita; chronická onemocnění ledvin; TIA + CMP, stavy po TIA a CMP, Parkinsonova choroba; aktuálně známá malignita; deprese, demence; astma, CHOPN + emfyzém; benigní hyperplazie prostaty; hypakuze; glaukom a diabetická retinopatie; imobilita; inkontinence moči či stolice.

U seniorů dominuje polymorbidita kardiovaskulární

Polyfarmacie vyplývá převážně z polymorbidity, která je pro seniory charakteristická, přičemž jde převážně o polymorbiditu a polyfarmacii kardiovaskulární. V podílu orgánových systémů na počtu diagnóz dominuje právě systém kardiovaskulární (38,4 %), dále pak gastrointestinální (12,8 %), kostní a kloubní (9, 7 %) a další. Tomu odpovídá i struktura polyfarmacie, ve které má největší zastoupení farmakoterapie kardiovaskulární (zejména diuretika a inhibitory ACE), dále endokrinologická, psychiatrická, neurologická a gastrointestinální. Mezi 4–9 léky užívá 67 % starších pacientů, polyfarmacie představuje více než 10 léčiv. Excesivní polyfarmacie či polypragmazie (10–17 léků) byla zaznamenána u 21 % nemocných, až 20 léčiv u více než 10 % pacientů. Zajímavé je, že ačkoli za posledních 20 let klesla na Slovensku délka hospitalizace na polovinu (z 20,2 dne v roce 1989 na 11,5 dne v roce 2008), počet diagnóz na jednoho pacienta za stejné období naopak vzrostl (z 12,5 na 22,1) a tomu odpovídal i rostoucí trend polyfarmacie (z 5,0 v roce 1989 na 8,7 v roce 2008). Zásadně přitom vzrostl (z 0,6 % na 30,2 %) zejména počet pacientů s excesivní polyfarmacií (≥ 10 léků).

Vliv nežádoucích účinků polyfarmacie

Vzhledem k tomu, že jsou známy souvislosti polymorbidity a mortality (při 1–2 diagnózách činí hospitalizační úmrtnost 7,4 %, při 3–6 diagnózách je 10,7 %, při 7–10 diagnózách narůstá na 14,7 % a při více než 11 diagnózách dosahuje 19,4 %), je na místě se ptát, do jaké míry k tomu mohou přispívat nežádoucí účinky či interakce korespondující polyfarmacie.

Jaké jsou však možnosti prevence a „léčby“ nežádoucí polyfarmacie? Prevencí může být racionální preskripce na základě EBM, ideální léčbou pak snižování dávek všude, kde je to možné, a etiologickou léčbou depreskripce, respektive gerontodepreskripce na základě EBM, která dnes představuje narůstající trend. Kandidátem je zejména depreskripce kardiovaskulární, a to v počtu léků (statiny, ASA, diuretika, inhibitory ACE a další) i dávek, nebo ve složitosti dávkovacího režimu.

Jak docílit optimalizace racionální preskripce u seniorů?

Například u srdečního selhání se doporučuje optimalizovat farmakoterapii za současného častého sledování klinického stavu pacienta. Lze zvážit vysazení léků, které nemají okamžitý efekt na úlevu symptomů nebo kvalitu života (statiny), posoudit časování a dávkování diuretické léčby ke snížení rizika inkontinence, redukovat léky na srdeční selhání snižující krevní tlak, aby se zajistila dostatečná oxygenace a zabránilo pádům. Přibývá též prací doporučujících vysazení některých preventivních přípravků (statiny, warfarin, ASA) u starších osob s limitovanou očekávanou délkou života.

Vynechat již předepsané (a zejména dlouho užívané) léky je možné na základě posouzení indikace (trvá? poznám ji ještě po několika letech užívání?), účinnosti, nežádoucích účinků a interakcí. Je nutné si však zodpovědět otázky co, kdy a jak rychle lze depreskribovat a zda nehrozí syndrom vynechání (postmonitoring). Pokračování v léčbě má být prozíravé, uvážlivé, moudré – EBM čili medicínu založenou na důkazech nesmí nahrazovat medicína založená na marketingu (MBM).

Senioři jsou nesporně polymorbidními pacienty a tím pádem by měli mít „nárok“ na větší počet užívaných léků, ale i to lze pojmout racionálně a vyhnout se případným nežádoucím účinkům, aby polyfarmacie zůstala užitečným nástrojem, a nikoli narůstajícím problémem nejen zdravotnickým, ale i ekonomickým. U většiny seniorů lze vystačit s uměním medicíny, jež musí být založeno na vědomostech, zkušenostech a etice.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 9. tatranských kardiologických dnech přednesl:
doc. MUDr. Martin Dúbrava, CSc.
Klinika geriatrie LF UK a UN Bratislava