Simultánní intervence hypertenze a dyslipidemie násobně snižuje kardiovaskulární riziko

Hypolipidemická léčba není všespásná a podle prof. MUDr. Michala Vrablíka, Ph.D., z III. interní kliniky – kliniky endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze, který na toto téma vystoupil na XXVIII. výročním sjezdu České kardiologické společnosti (ČKS), je třeba kardiovaskulární rizika intervenovat simultánně a terapeuticky postihnout co nejvíce aspektů kardiovaskulárních onemocnění, zvlášť tehdy, pokud se některá z nich s nastupující polymorbiditou zkombinují. Efektivitu kardiologické léčby lze však zvýšit i jinými způsoby než jen kombinováním léčiv.

Dyslipidemií v České republice trpí až 85 % hypertoniků, také jiná kardiovaskulární (KV) onemocnění spolu přicházejí ruku v ruce a polymorbidita není u kardiaků rozhodně ničím neobvyklým. Jak však zvýšit efektivitu kardiologické léčby? Jistě – například fixními kombinacemi ovlivňujícími u nemocného dva různé rizikové faktory. Ale existují ve 21. století i jiné způsoby než jen kombinování léčiv a různých druhů terapie?

Čas je v prevenci i léčbě klíčovým hráčem

„Asi bude každý souhlasit s tím, že zásadním faktorem v prevenci i léčbě kardiovaskulárních onemocnění je čas a že včasná identifikace rizika a co nejdřívější zahájení léčby jsou klíčové,“ pronáší v úvodu svého vystoupení M. Vrablík, a kromě opory v mnoha doporučených postupech uvádí ještě další důležitý faktor práce kardiologa, internisty a pravděpodobně většiny lékařských oborů: „Pro efektivitu našich terapeutických intervencí je významný i simultánní zásah vůči přítomným patologiím. Polymorbidita je naším velkým nepřítelem a o násobném snížení kardiovaskulárního rizika při simultánní intervenci hypertenze a dyslipidemie víme již z dob studie ASCOT Legacy. Nemluvě o blahodárném zvýšení adherence k léčbě u nemocných při tomto přístupu.“ Naopak odkládání léčebné intervence nepřináší nic dobrého terapeutům a rozhodně ani pacientům. A přednášející apeluje: „Musíme také opustit zažitý názor, že arteriální hypertenze a dyslipidemie jsou nemocemi starších lidí. Již existují důkazy o tom, že pro jejich výskyt je kromě věku zásadní i genetická komponenta. I v českém vzorku 40letých a 50letých mužů a žen byl současný výskyt hypertenze a dyslipidemie – ještě s užitím starších doporučení a nižších limitů pro hypertenzi – odhalován s prevalencí 40 %,“ což dokladuje uvedením zdroje Chmelík Z et al., Vnitř Lék 2015.

Jak efektivně skórovat a intervenovat?

Co je tedy – kromě včasné a simultánní intervence – klíčem k efektivní a úspěšné léčbě? „Dozajista kvalitní vyhodnocování kardiovaskulárního rizika a důsledné využívání skórovacích tabulek. A také správné vnímání reálného cévního věku pacienta! A kvalitní komunikace a důsledná kontrola adherence pacienta k léčbě,“ myslí si M. Vrablík a upozorňuje: „Problematika, jak komunikovat o cévním riziku, i adekvátnost výpočtů cévního věku tabulkami SCORE jistě nejsou triviální ani nediskutovanou věcí. Aniž bych chtěl na tomto fóru zacházet do podrobností, musíme si uvědomit, že barevné tabulky SCORE poměrně výrazně podceňují riziko osob spadajících do zeleného pole v jejich spodní části, což jsou právě jedinci ve věku do 40 let. U nich to vypadá, že jim snad ani žádné kardiovaskulární riziko nehrozí a že ani dramatická kompenzace rizikových faktorů u nich dle tohoto systému v podstatě nevede k žádnému vylepšení jejich hodnocení. A to může být matoucí jak pro odborníky, tak pro laickou veřejnost.“ I proto byl v roce 2010 uveden v život koncept vaskulárního věku, který se pomocí různých nomogramů dá do reality převést z tabulek SCORE. A existuje i modifikovaná tabulka SCORE, která přepočítaný cévní věk i přímo uvádí (například Kvapil T, Kardiol Rev Int Med 2020). A jak se domnívá přednášející, s takovou pomůckou již je o kardiovaskulárním riziku s pacientem (především pak dekompenzovaným) možné komunikovat a diskutovat o něco komfortněji a účinněji, což M. Vrablík ihned dokumentuje důkazy: „Jednou z prvních seriózních studií, která postihuje význam správné komunikace o cévním věku s pacientem, je práce autorů Cuende J et al. z titulu Rev Esp Cardiol 2016, která porovnává kontrolní skupinu s předepsanou medikamentózní léčbou a ,klasickým‘ poučením o opatřeních, které ji doplňují, s kohortou kardiaků, s nimiž lékaři o jejich riziku komunikovali pomocí tabulek SCORE a u nichž byla zásluhou tomuto přístupu zaznamenána výrazně lepší kontrola rizikových faktorů.“ Zajímavé však je především to, že nejlepších (konkrétně až 2× lepších!) výsledků, co se týká změny rizikových faktorů a adherence k hypertenzní a hypolipidemické léčbě, dosáhla třetí skupina, u níž byl při edukaci využit právě autorem sdělení výše zmiňovaný koncept cévního věku.

I my ještě máme co zlepšovat

Kardiologové mají oproti kolegům z některých jiných oborů tu výhodu, že pacienti dbají jejich doporučení ještě poměrně dobře – nicméně adherence k medikaci KV onemocnění (definována jako užití > 80 % předepsaných dávek), se i tak pohybuje jen mezi 55–70 %, přičemž oproti kyselině acetylsalicylové a antidiabetikům je nejnižší u statinů a antihypertenziv (Chowdhury R et al., Eur Heart J 2013). „Jak vidíme, i my ještě máme co zlepšovat, zvlášť pokud si uvědomíme, že důsledky nonadherentního chování pacientů mohou i při správné léčbě vést k velmi negativním konsekvencím,“ říká M. Vrablík virtuálním návštěvníkům kongresu a odkazuje je na podrobnou práci o této problematice právě u statinů a antihypertenziv – Herttua K et al. (J Am Coll Cardiol 2016; DOI 10.1016/j.jacc.2016.01.044), která logicky nalezla nejvyšší roční relativní riziko cévní mozkové příhody u pacientů, nerespektujících předepsanou léčbu ani jednou z těchto skupin léků, a o něco lepší výsledky u osob, vykazujících nižší adherenci jen u jedné z nich.

Důsledky mohou být i fatální!

Důsledky slabé adherence k léčbě mohou být i fatální – riziko mortality při nonadherenci ke statinové terapii ostatně shrnuli autoři De Vera MA et al. (Br J Clin Pharmacol 2014). „U nonadherentních pacientů bylo v této metaanalýze riziko oproti osobám s dobrou adherencí o čtvrtinu, ale i pětinásobně, vyšší,“ varuje M. Vrablík a ukazuje další práci (Herttua K et al., J Am Coll Cardiol 2016): „A zde vidíme, že dobrá adherence ke statinové léčbě poskytuje i mortalitní benefit – v této práci snižovala riziko předčasného úmrtí z kardiovaskulárních příčin o 45 %.“

Adherenci k léčbě snižuje několik faktorů – některé na straně pacienta, jiné na straně terapeuta. Ty, které se týkají lékařů, jsou shrnuty v doporučených postupech pro léčbu a existují o nich i dobré důkazy z klinických výzkumů a analýz. Je například známo, že vhodný terapeutický režim a používání fixních kombinací léčiv pro kontrolu několika rizikových faktorů zvyšují adherenci k léčbě oproti jednotlivě předepsaným léčivům až o 21 % (Gupta AK et al., Hypertension 2010). Fixní kombinace dovedou zlepšit i dlouhodobější perzistenci (v ročním horizontu i dvojnásobně) – uvádí to například metaanalýza Sherrill B et al., J Clin Hypertens 2011.

„Ani v této oblasti pasivní přístup nic nezlepší. Je na nás – lékařích – abychom i zde byli aktivní a díky svým znalostem a také dobrou komunikací s nemocnými iniciovali zlepšení adherence k námi předepisované léčbě,“ uzavírá M. Vrablík.

(red)