Zaměřeno na výsledky: jak hodnotit efektivitu terapie a nejen to

Tématem diskusního bloku, který proběhl v rámci kongresu ECTRIMS 2021, bylo správné cílení léčby u pacientů s roztroušenou sklerózou. V předchozí části jsme shrnuli, proč je důležité indikovat správnou terapii ve správný čas vhodným pacientům, zejména pak u vysoce efektivní terapie. Tentokrát se diskutující, kterými byli Martin Duddy, MD, FRCP, neurolog praktikující na Royal Victoria Infirmary v britském Newcastle upon Tyne, prof. Laura Airas, MD, PhD, profesorka neuroimunologie na University of Turku ve Finsku, a Ann Bass, MD, lékařka v texaském Neurology Institute of San Antonio ve Spojených státech amerických, zaměřili na hodnocení výsledků léčby. A nejen na to…

Hlavním cílem vysoce účinné terapie (HET – high efficacy therapy) napříč spektrem roztroušené sklerózy (MS) je zastavit progresi onemocnění a co možná maximálně zmírnit jeho dopad na funkční stránku pacientů a kvalitu jejich života. K hodnocení výsledků léčby se používají různé nástroje. Jedním z nich je tzv. koncept NEDA (No Evidence of Disease Activity), který se v průběhu času vyvíjel a rozšiřoval se o další a další hodnocené aspekty onemocnění. Nyní sestává z šesti stupňů. Základní třetí stupeň (NEDA-3) znamená nepřítomnost klinické aktivity MS, tedy neurologických příznaků, nepřítomnost aktivity na magnetické rezonanci (MR) a absenci progrese disability měřené pomocí EDSS. Postupně pak přibývaly další stupně, přičemž NEDA-4 je označení pro neprobíhající atrofii mozku se ztrátou nervové tkáně, NEDA-5 je vyhrazeno pro současné a budoucí biomarkery, jako jsou například hladiny lehkých řetězců neurofilament (NfL) v mozkomíšním moku, a konečně NEDA-6 poukazuje na kognitivní stav pacientů. Čím vyššího stupně je dosaženo, tím je efektivita terapie vyšší.

Tichá progrese onemocnění, která může být hůře hodnotitelná, avšak tvoří významnou část klinického zhoršování, může být odhalena prostřednictvím konceptu PIRA (Progression Independent of Relapse Activity). Ten využívá testu jemné motoriky horních končetin (Nine-hole test peg, 9-HPT), testu rychlosti chůze na 25 stop, tj. 7,62 m (25-foot walk test, T25-FW) spolu s potvrzenou progresí disability dle EDSS. Posledním konceptem, víceméně kombinujícím dva předchozí, je tzv. NEPAD (No Evidence of Progression and Active Disease).

Jak se shodli hosté debaty v předcházejícím bloku, šance na úspěšnou terapii se zvyšují, pokud je indikována správným pacientům ve správný čas s ohledem na aktuálně probíhající patofyziologické procesy nemoci a mechanismus účinku dané léčby. Za zvláště důležité pak považují „nešetřit si“ HET do pozdějších stadií MS, kdy už bohužel není tak účinná. Měli by ale tuto vysoce efektivní terapii dostat všichni nemocní?

Vysoce účinná terapie v první linii pro všechny?

„Podle mého názoru je vysoce efektivní léčba indikována u všech pacientů s vysokou aktivitou choroby,“ uvádí A. Bass a dále vysvětluje: „Někdy ve své praxi slýchám od kolegů určité stesky, jak pacienty vhodné k HET poznat. Samozřejmě bychom potřebovali nové a přesnější indikátory a biomarkery, ale i v současnosti přeci máme k dispozici mnoho ukazatelů klinických, radiologických nebo anamnestických. Ty nám s identifikací takových nemocných mohou hodně pomoci. A je přímo zásadní tyto ukazatele znát, abychom o případné indikaci HET rozhodli správně. Pokud totiž místo HET podáme v první linii jiné léky, ztrácíme akorát čas.“

Je potřeba pamatovat na to, že MS je progresivní nemoc a patologické procesy probíhají i několik let před prvním nástupem příznaků. Zajímavý poznatek k tomu dodává M. Duddy: „I v případě, že začneme s vysoce účinnou terapií časně – a právě časné zahájení je pilíř úspěchu – stejně to není vzhledem k povaze nemoci dostatečně časně, jak bychom si přáli.“

Před podáním jakékoliv terapie je samozřejmě nutné zvážit veškerá její rizika a přínosy. Jak k tomu dodává L. Airas: „V případě vysoce účinné léčby jsme schopni všechna možná rizika poměrně dobře minimalizovat a nakládat s nimi. Zároveň farmaceutické společnosti usilovně pracují, a je třeba dodat, že úspěšně, na zlepšování léků stran jejich bezpečnostního profilu. Myslím si tedy, že vysoce účinná terapie možná není vhodná u všech pacientů, nicméně rozhodně bychom ji měli indikovat častěji.“

Očkovat pacienty léčené HET proti covidu? Rozhodně ano

Pandemie COVID-19 s sebou zprvu přinesla nejistoty ohledně vhodnosti očkování proti této nemoci u pacientů léčených imunomodulační terapií. Možné obavy však byly rozptýleny jednoznačným stanoviskem MSIF (Multiple Sclerosis International Federation). „Benefit prevence infekce nebo snížení její závažnosti pomocí očkování převažuje jeho možná rizika, přičemž není až tak klíčové načasování vakcinace s ohledem na léčbu modifikující chorobu,“ vysvětluje A. Bass a dodává: „Je důležité vědět, jakou imunitní odpověď na mRNA vakcinaci můžeme u pacientů léčených vysoce účinnou terapií očekávat. Přestože je imunitní odpověď u takto léčených pacientů oslabená, stále je dostatečná, aby zabránila těžkému průběhu infekce COVID-19.“

(red)