Úpravy diagnostické části guidelines týkající se základního vyšetření nového pacienta

Nová IMWG (International Myeloma Working Group) diagnostická kritéria pro mnohočetný myelom (MM) již nutně nevyžadují k zahájení léčby přítomnost „CRAB“ kritérií – nemocní tak mohou benefitovat z časného zahájení terapie, což zlepšuje kvalitu jejich života. Novým radiodiagnostickým standardem u MM je „low-dose“-CT skeletu, které, ve srovnání s běžným RTG vyšetřením, vykazuje vyšší senzitivitu. Umožňuje lepší detekci již malých lézí na skeletu, které se nemusí zachytit na klasickém RTG snímku. Současně je možná i detekce extramedulárního postižení.

MM tvoří 1 % všech a 10 % hematologických malignit, medián věku nemocných je 63 let a incidence mírně stoupá (4–6/100 tisíc v kavkazské populaci). V rámci základního vyšetřovacího algoritmu při podezření na myelom by se určitě nemělo zapomínat na elektroforézu (ELFO) sérových bílkovin (náklad asi 50 Kč), při podezření na paraprotein (M-Ig) je třeba doplnit imunofixaci jak v séru, tak moči. Při vyšetřování kostní dřeně je nutná imunofenotypizace (vyžadují to diagnostická kritéria), dále karyotyp a především FISH na typické přestavby, spojené s vysokým rizikem u MM. Některá vyšetření nejsou ani příliš nákladná, včas provedená mohou ale významně přispět k diagnóze.

K zahájení léčby již není nutná přítomnost „CRAB“

Nová diagnostická kritéria MM byla přijata z několika důvodů. Nebyla jednak prováděna žádná intervence v rámci prevence rozvoje kritérií „CRAB“ (hyperkalcemie, anemie, renální dysfunkce, kostní postižení), tento postup ale není v éře nových, vysoce účinných a nízko toxických léčiv akceptovatelný.

Bylo také dosaženo dalších pokroků v rámci laboratorních a zobrazovacích technik a bylo proto nutné zohlednit jejich aktuální dostupnost v rámci možného posouzení přítomnosti „CRAB“. Glomerulární filtrace (eGFR) je například mnohem přesnějším a vhodnějším parametrem k posouzení renálních funkcí v rámci „CRAB“ (dříve se hodnotil sérový kreatinin > 173 mmol/l). „Klasická“ inulinová infuzní metoda je sice přesná, ale nepříliš praktická, k výpočtu eGFR se proto používá MRDR či CKI-EPI.

Revidovaly se i požadované výsledky analýz kostní dřeně a M-Ig: v současnosti je k diagnóze třeba kromě stanovení množství paraproteinu i vyšetření volných lehkých řetězců v séru – FLC (zejména v případě nízkého či nulového množství paraproteinu) a současně vyšetření kostní dřeně imunofenotypizačně (FACS).

Změnilo se i názvosloví – dřívější „asymptomatický MM“ byl nahrazen zpět pojmem „smoldering (doutnající) myelom“ (SMM), který je definován přítomností M-Ig v séru při koncentraci ≥ 30 g/l nebo v moči ≥ 500 mg/24 hodin a/nebo 10–60 % klonálních plazmatických buněk v kostní dřeni (BMPC), za současné absence „CRAB“ kritérií či amyloidózy.

Dřívější „symptomatický MM“, dnes už jen „mnohočetný myelom“, by se měl bezpochyby léčit a je definován přítomností kritérií „CRAB“ (nejsou ale k zahájení léčby nutně vyžadována!) nebo nově biomarkerů malignity (BM). K nim patří nález infiltrace kostní dřeně (≥ 60 % BMPC), poměr postižených a nepostižených lehkých řetězců v séru (FLCr) ≥ 100, a 1 fokální léze na magnetické rezonanci (MRI) větší než 5 mm. Blíže jsou sledováni SMM jedinci, kteří v prvních 5 letech poměrně rychle progredují. Existuje totiž vysoká potřeba lépe zachytávat především „high-risk“ nemocné podle současné SMM klasifikace, kteří s 25% rizikem do roka progredují do MM a „ultra-high risk“ pacienty se 40% ročním rizikem do progrese (≥ 60 % BMPC).

LD-CT skeletu: brzy nový standard zobrazení

Nadále bohužel platí, že řada nemocných s nerozpoznaným MM chodí k lékařům řadu měsíců s nevysvětlitelnými bolestmi zad. Jelikož bolest skeletu je často prvním příznakem MM (v 80 % případů), radiodiagnostika kostních lézí hraje stále velmi významnou roli. V rámci zobrazovacích vyšetření je nutné indikovat cílové RTG bolestivé oblasti, „standardní“ RTG ale může být zatíženo falešnou negativitou, protože vyžaduje snížení kostní denzity o 50 %. „Klasická“ scintigrafie je nevhodná (lze však využít radiofarmakum 99mTc-MIBI).

Jestliže je dostupné, pak je v současnosti optimální zobrazovací technikou „low-dose“-CT skeletu (LD-CT), které je až 4× citlivější než konvenční RTG. Je zvlášť vhodné k detekci postižených obratlů, zobrazuje i extramedulární postižení a přitom není až tak nákladné – trvá 15 minut a stojí 2 196 Kč, zatímco RTG trvá 80 minut a stojí 1 517 Kč, přičemž radiační dávka je srovnatelná (Minařík J et al. Mikulov 2014).”. Mělo by se stát v blízké době novým „standardem“ zobrazení u MM, přičemž jeho nevýhodou je horší zobrazení struktur měkkých tkání a nepostižení aktivity onemocnění. Celotělová MRI a CT/PET jsou u MM rovnocenné metody, vhodné k odlišení symptomatického MM při negativním RTG nálezu, CT/PET potom i k posouzení aktivity onemocnění. Běžné RTG vyšetření by tedy mělo být provedeno všem nemocným při nedostupnosti LD-CT, které by jinak mělo být preferováno, obzvlášť u všech nově diagnostikovaných MM.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XIV. národním workshopu mnohočetný myelom a Ročním setkání České myelomové skupiny přednesl:
Prof. MUDr. Vladimír Maisnar, Ph.D.,
IV. interní hematologická klinika LF UK a FN Hradec Králové