Indikace a dostupnost psychiatrické péče v onkologii

Doba přežívání pacientů s nádorovými onemocněními se výrazně prodlužuje. Onkologické onemocnění ale zpravidla není tou jedinou diagnózou, s níž se pacient léčí. U mnoha nemocných dochází k rozvoji sekundárních psychických příznaků, které mohou být dány jak lokalizací či způsobem léčby nádoru, tak vlivem nemoci na společenský a rodinný život pacienta. Jak rozpoznat onkologické pacienty, kterým je třeba zajistit psychiatrickou péči? A je vůbec dostatečně dostupná pro všechny, kteří ji potřebují? O tom na 13. PragueONCO hovořil doc. MUDr. Martin Anders, Ph.D., přednosta Psychiatrické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze.

V lednu letošního roku vyšla velká celosvětová studie ukazující počty pacientů léčených s různými duševními poruchami napříč státy i světadíly. „Přestože se celkové množství psychiatricky léčených nemocných zvyšuje, neznamená to, že by narůstala prevalence duševních chorob. Nárůst je způsoben zejména výrazným růstem populace. Prevalenční čísla zůstávají v podstatě stejná jako před dvaceti lety,“ říká k datům na úvod M. Anders (GBD 2019 Mental Disorders Collaborators, Lancet Psychiatry 2022;9:137–150).

Kolik onkologických pacientů potřebuje psychiatrickou péči? Data chybějí

V České republice je celá řada pacientů s psychiatrickými obtížemi léčena jinými lékaři než psychiatry – typicky jde o praktické lékaře, kteří mohou předepisovat antidepresiva. V nějaké formě se při své léčbě s psychofarmaky či psychoterapií v roce 2020 setkalo přes milion českých pacientů. „Ačkoliv se tvrdilo, že pandemie COVID-19 je obrovskou zátěží pro populaci, do statistik se to zatím příliš nepropsalo – v roce 2020 jsme dokonce v zařízeních psychiatrické péče zaznamenali pokles počtu pacientů mladších 18 let,“ ukazuje M. Anders.

„Z hlediska dat nemáme příliš velký přehled v tom, jak jsou na tom psychiatričtí pacienti s komorbiditami. Nevíme, kolik nemocných navštěvujících psychiatra má například nějakou onkologickou diagnózu. Pokud máme právě s onkology více spolupracovat, je bezpodmínečně nutné udělat si jakousi analýzu dat a zjistit, s jak velkým objemem pacientů máme počítat, protože není nic horšího než nabízet nějaký druh péče a pak zpětně zhodnotit, že nejsme tu péči schopni z kapacitních důvodů nabídnout,“ konstatuje M. Anders. Vzhledem k snižujícímu se počtu psychiatrických ambulancí je možné, že si pacient na zařazení do péče počká i tři měsíce – v dětské psychiatrii je situace ještě horší.

Zatímco výskyt „čistých“ primárních depresivních poruch je v čase poměrně stabilní, počty sekundárních depresivních poruch narůstají. Čas nástupu se posouvá do mladších věkových skupin. „Komorbidity do značné míry zužují a komplikují výběr psychiatrické léčby,“ upozorňuje M. Anders.

Komorbidita, jak známo, představuje přítomnost jednoho či více přidružených onemocnění k primární chorobě. Nejen v onkologii se psychiatrické symptomy rozvíjejí na základě dvou mechanismů – buď jde o vznik primární, kde jsou depresivní či úzkostné příznaky jakousi konsekvencí tělesné alterace způsobené onemocněním, nebo jde o reaktivní etiologii – depresivní a úzkostné symptomy jsou součástí psychologické reakce na přítomnost onemocnění a omezení jím způsobená.

Cytokiny jako spojení mezi tělem a duší

„Za velmi důležitého hráče na poli psychiatrie lze považovat oblast cytokinů, která propojuje duševní i tělesné příznaky,“ připomíná M. Anders. Vysoké hladiny cytokinů korelují s poklesem nálady, kognitivními dysfunkcemi i vyšší úrovní stresu a bolesti. Poruchy nálady u onkologicky nemocných tak kromě emoční reakce jednoznačně mají i biologický background. „Cytokiny ovlivňují enzymy působící na metabolismus neurotransmiterů, snižují hladinu serotoninu, melatoninu – negativně působí také na neurogenezi. Dochází tak velmi snadno k poruchám nálady i kognitivních funkcí,“ vypočítává M. Anders. Například až 60 % pacientek s nádory prsu při dotazníkových šetřeních udává symptomy, které by zasloužily psychiatrickou péči.

Psychické potíže či vyloženě porucha představují doprovodný symptom mnoha primárně onkologických onemocnění. Vznikají v přímé časové souvislosti s tímto onemocněním jako komorbidita, někdy i bez přídatných psychosociálních stresových faktorů, ač ty jsou velmi časté. Může docházet až k „sociální smrti“ pacienta, kdy je vlivem hospitalizace na onkologii zcela oddělen od svého běžného života, pracovního kolektivu a „normálních“ starostí. „Zde je velmi významný prostor pro psychoterapii – její dostupnost je však stále docela tristní. Všeobecná zdravotní pojišťovna začala v souvislosti s COVID-19 nabízet jakýsi systém psychosociální podpory, ten by se dal snad využít i pro onkologické pacienty,“ konstatuje M. Anders.

Psychická porucha může být navíc vyvolána či akcelerována onkologickou léčbou – ať už přímým neurotoxickým působením, jímž dochází ke zhoršení kognitivních funkcí, nebo jinými mechanismy. Problematické jsou například kortikoidy. Psychické potíže ale mohou být i vedlejší diagnózou pacienta, která byla přítomna ještě před zjištěním onkologického onemocnění – potom mohou protinádorové léky interagovat s protinádorovou léčbou, což také není ideální. Tamoxifen například ke své funkci vyžaduje cytochrom-oxygenázový systém, který je ovlivňován celou řadou psychofarmak včetně běžných antidepresiv – interakce pak vede k výrazně snížené funkci protinádorového léku.

„Pacientů, kteří potřebují psychiatrickou intervenci, je poměrně dost, celá řada z nich ji však z důvodu jisté stigmatizace oboru odmítá. Proto by možná mnohým pomohlo, kdyby jim příslušnou léčbu předepsal ošetřující lékař, ať už praktik nebo onkolog,“ říká M. Anders.

Jak rozpoznat depresivního pacienta v ambulanci onkologa?

Diagnostika psychických potíží v onkologické péči může být dosti svízelná, přesto je zcela zásadní mít možnost výskytu těchto komorbidit na zřeteli a nenechat se ovlivnit problémem „skotomizovaného“ jednooborového vidění. Ideální je vést s pacientem strukturovaný rozhovor zaměřený na psychiatrické poruchy, užitečné však mohou být také stupnice zaměřené na jednotlivé psychické příznaky – jejich problém spočívá v tom, že jsou často nevhodně interpretovány. „U Zungovy sebeposuzovací stupnice deprese je nutné, aby byla splněna základní diagnostická kritéria deprese, jsou tedy extrémně důležité otázky jedna, deset a dvacet, které popisují základní příznaky. Je potřeba se dívat na jednotlivé položky, nikoliv na komplexní číslo,“ upozorňuje M. Anders.

Důležitější než samotná existence depresivní nálady se zdá být odpověď na otázku, zda si pacient nadále užívá aktivity, které ho dříve naplňovaly potěšením, nebo z nich ztratil radost. „Anhedonie je velmi důležitý symptom s podstatným prognostickým potenciálem,“ připomíná M. Anders.

Kromě depresí je vhodné se zaměřit také na úzkostnou symptomatologii, kterou může pomoci objasnit Beckův inventář úzkosti či hodnoticí škála GAD-2; u té je důležité vědět, že skóre tři a vyšší je suspektní pro generalizovanou úzkostnou poruchu a vyžaduje další diagnostiku a řešení. „Zásadní je, jestli ten člověk dokáže zastavit své úzkostné myšlenky a kontrolovat své obavy,“ vysvětluje M. Anders.

Kdy je třeba doporučení k ambulantnímu psychiatrovi nebo hospitalizace?

Pokud jde o nemocného s vyhraněnou a přesnou diagnózou depresivní poruchy, je možné ho léčit v primární odbornosti, zejména pokud jde o první epizodu s mírnými nebo středně těžkými příznaky nebo jsou v anamnéze podobné epizody, které odezněly bez psychiatrické intervence. Důležité je také pacientovo přání, aby jej léčil jeho vlastní lékař a nikoliv specialista. Doporučení k psychiatrovi by mělo přijít, pokud jde o nemocného s komplikovaným či atypickým klinickým obrazem se symptomy několika duševních poruch, nebo došlo k první epizodě depresivní poruchy závažného stupně se suicidálními úvahami, popřípadě existují předchozí závažné epizody, které vyžadovaly psychiatrickou péči. Psychiatr by měl též dostat do péče toho nemocného, u nějž probíhá současně léčba, při níž může být podání běžného antidepresiva kontraindikováno.

Jsou i případy pacientů, kteří nemohou na psychiatrickou péči čekat a musejí být hospitalizováni. Jde o nemocné, kteří mají silné suicidální tendence, provedli suicidální pokus nebo u nich dochází k automutilacím. Hospitalizovat je nutné i pacienty, u nichž je psychomotorická aktivita redukována na minimum, dochází ke stuporu, dehydrataci a odmítání potravy. Agitovanost a psychotické příznaky jsou také důvodem přijetí na psychiatrické oddělení, stejně tak jako potřeba zabránit sekundárním negativním dopadům (významné nedorozumění mezi partnery, v rámci rodiny). Hospitalizace se hodí i pro případy masivní anxiety, autoakuzace či anosognózie.

Rozpoznat suicidální tendence je základ

„Důležité je o psychických potížích, včetně suicidality, mluvit. Pro pacienty někdy přináší obrovskou úlevu už jen to zjištění, že v tom nejsou sami. Víme, že mnoho nemocných, kteří nakonec svůj suicidální pokus vykonalo, týden předtím navštívilo lékaře a jejich myšlenky na smrt při té návštěvě vůbec nebyly řešeny – je k zamyšlení, co s tím můžeme dělat,“ říká M. Anders. Existují jisté indikátory vysokého rizika suicidia, mezi něž se řadí mimo jiné faktory, jako je mužské pohlaví, věk nad 40 let, nezaměstnanost, sociální izolovanost, suicidální proklamace, trvalá touha zemřít, pocit beznaděje a nadužívání alkoholu či jiných drog. Psychické poruchy (zvláště deprese, ale také schizofrenie a poruchy osobnosti) jdou se suicidálními tendencemi ruku v ruce.

Bohužel integrace psychiatrické péče do běžné onkologické praxe zřejmě stále není na pořadu dne. I spolupráce s praktickými lékaři přes veškerou snahu o psychiatrickou reformu dodnes pokulhává. „Primární dle mého názoru je, aby se na spolupráci dohodly odborné společnosti – tedy v tomto případě onkologická a psychiatrická. Následně je třeba udělat zmapování terénu, zjistit, kolik pacientů s psychiatrickými potížemi se nachází v ambulancích onkologů a naopak. Pak by bylo třeba vytvořit doporučené postupy, identifikovat pacienty, kteří tuto péči potřebují, a celou věc aplikovat v praxi. Vhodný by byl především vznik kooperujících pracovišť jako jakýchsi zárodků šíření dobré praxe,“ uzavírá M. Anders.

(red)