Jak přistupovat k infekčním průjmům v ordinaci PL?

K přenosu infekčních agens způsobujících průjmy může docházet přímou cestou – tedy jídlem (salmonela, kampylobakter, yersinie, toxiny), vodou (cholera, tyfus, paratyfus, některé viry), rukama (shigella, kampylobakter, viry) nebo aerosolem (některé viry, nově SARS-CoV-2). Nepřímo pak například prostřednictvím pomůcek na zpracování potravin, hlavě masa.

V České republice jsou ročně hlášeny desítky tisíc případů průjmových onemocnění, nicméně lze předpokládat, že jich je ve skutečnosti jednoznačně více, neboť většina z nich je řešena v domácím prostředí a jen zlomek je vyšetřován etiologicky. V roce 2021 u nás bylo mimo jiné evidováno 4 683 virových průjmů (32 056 v roce 2019), 16 385 kampylobakterióz (23 169 v roce 2019), 10 087 salmonelóz (13 314 v roce 2019) nebo 41 střevních infekcí způsobených yersiniemi či shigellami (134 v roce 2019).

Klostridiová enterokolitida

K velmi závažným průjmovým onemocněním postihujícím tlusté střevo se řadí klostridiová enterokolitida (CDI – Clostridium difficile infection), jejíž výskyt v posledních letech roste a která může vzácně ohrožovat i děti. Způsobena je přemnožením bakterií rodu Clostridium difficile, tj. běžného komenzálu, a to zejména v důsledku antibiotické terapie, která ani nemusí být dlouhodobá. K antibiotikům s vysokým potenciálem pro rozvoj CDI patří linkosamidy, cefalosporiny, karbapenemy a mnoho dalších, naopak penicilin, kotrimoxazol nebo furantoin jsou z tohoto pohledu nízkorizikové.

Z hlediska diagnostiky CDI, jež může vést ke vzniku toxického megakolon až k perforaci střeva, jsou důležité anamnestické údaje a vyšetření stolice (antigen, toxin, PCR). Léčba je založena na vysazení rizikových antibiotik, pokud je to možné, a dále na perorálním podávání vankomycinu, popřípadě fidaxomicinu. Metronidazol je již v této indikaci považován za obsoletní. Zvláště u recidivující CDI, která bohužel není výjimkou, je vhodná fekální transplantace od příbuzných, popřípadě i od anonymních dárců.

Salmonelóza a kampylobakteriózy

Co se týká dalších bakteriálních průjmových onemocnění, salmonelóza vzniká vinou velké infekční dávky (pozor na chlazená i mražená jídla, hlavně vejce, maso, zmrzliny), s inkubační dobou 8–48 hodin. Doprovázena je vodnatými stolicemi bez krve, bolestmi břicha, zvracením a horečkou; možné (i když spíše raritní) je nosičství, které může být někdy problematické u lidí pracujících v potravinářství nebo u malých dětí (doporučena jsou probiotika).

Zdrojem pro rozvoj kampylobakterióz je například nedostatečně tepelně zpracované kuřecí maso či kontakt se štěňaty do půl roku věku. Inkubační doba může být až 7 dní, k příznakům patří kolitida, krvavé průjmy s tenesmy a horečka.

Průjmy virové etiologie

Za průjmovými onemocněními virové etiologie stojí nejčastěji rotaviry, ve světě se udává 130–140 milionů takto postižených jedinců ročně, přičemž k přenosu může dojít fekálně-orální cestou, aerosolem nebo v rámci rodiny obvykle z dětí na ostatní členy. Typický je sezónní výskyt v zimě a na jaře, průběh bývá zpravidla příznivý, ale může vést až k těžké dehydrataci a horečkám. Jako původce průjmu je nově skloňován i SARS-CoV-2. Ačkoli je onemocnění vyvolané tímto virem doprovázeno především respiračními symptomy, začínat může také jako horní či dolní dyspeptický syndrom. Objevit se může nauzea, zvracení nebo průjmovitá stolice. Při diagnostice je klíčová epidemiologická anamnéza, vyšetření se provádí stejně jako u jiných forem onemocnění COVID-19.

Cestovní průjem

Příčinou cestovních průjmů bývají bakterie, viry a protozoa. Nejčastějším původcem je Escherichia coli (enterotoxigenní). Klinicky je cestovní průjem definován odchodem více než tří řídkých stolic za 24 hodin, někdy s pocitem na zvracení, se zvracením, teplotou, bolestmi ve svalech, kloubech, bolestmi hlavy, únavou, nechutenstvím, zimnicí, bolestí břicha, křečemi, urgentním nucením na stolici, pocitem nedostatečného vyprázdnění nebo vyprazdňováním stolice s příměsí krve anebo hlenu. Typicky se onemocnění projevuje 4–10 řídkými stolicemi za den po dobu tří až pěti dnů. Příměs krve ve stolici se vyskytuje v 1–20 % případů.

Do oblastí se zvýšeným rizikem průjmů by měl být cestovatel vybaven antimotilikem, popřípadě antisekrečním lékem, střevním dezinficienciem a práškem ORS k přípravě rehydratačního roztoku.

Zásadní role rehydratace

Jak již bylo zmíněno, pacienty s průjmy nejvíce ohrožuje dehydratace (lehká do 5 % ztráty hmotnosti, těžká nad 10 %), takže je potřeba jim dodávat dostatečné množství tekutin, ať už perorálně, parenterálně nebo kombinací obou forem. Vhodné jsou čaje, minerálky nebo roztoky pro perorální rehydrataci.

V naprosté většině zůstávají nemocní v domácí péči nebo v péči praktického lékaře, hospitalizace je však povinná u shigelózy, břišního tyfu a paratyfu, cholery nebo amébové dysenterie, to znamená těžkého parazitárního onemocnění postihujícího tlusté střevo. Zpravidla se průjmy obejdou bez následků, objevit se ale může malabsorpce (tropická sprue), Guillainův-Barrého syndrom, hemolyticko-uremický syndrom, renální selhání, porucha vstřebávání chronicky užívaných léků, reaktivní artritida, Reiterův syndrom či erythema nodosum, někdy může být nutná resekce střeva.

Protiprůjmová terapie

Kromě rehydratace je u některých jedinců třeba přistoupit rovněž k realimentaci a protiprůjmové terapii. Pro zmírnění subjektivních obtíží jsou k dispozici adsorbencia, antimotilika, antisekretorika, dezinficiencia, mukoprotektiva a probiotika, popřípadě jejich kombinace. Připomeňme, že antimotilika (například loperamid) nelze používat při horečnatém průjmu s bolestí břicha, přítomnosti krve či hlenu ve stolici a také při kojení. Opatrnosti je třeba v těhotenství.

K symptomatické terapii akutního průjmu nebo jako doplněk léčby kauzální je u infekčních průjmů možné doporučit lék snižující střevní sekreci, racekadotril (firemní název Enditril). Racekadotril, inhibitor enkefalinázy, totiž zabraňuje odbourávání enkefalinů, čímž prodlužuje jejich antisekreční účinek. V porovnání s loperamidem má menší riziko rebound zácpy a rychleji upravuje abdominální distenzi a bolest. Léčba by neměla přesáhnout 7 dní a lze ji doporučit i dětem. U starších pacientů není potřeba úprava dávkování.

Z moderních mukoprotektiv lze využít také tanát želatiny, který obnovuje fyziologickou funkci střev tím, že vytváří ochranný proteinový film na povrchu slizniční bariéry, eliminuje škodlivé látky ve střevě díky podpoře jejich rychlejšího odchodu z těla a neutralizaci zánětlivých procesy ve střevě.

Antibiotika jsou u průjmových onemocnění využívána jen ve specifických případech, tedy u pacientů s extraintestinálním postižením, sepsí, abscesy nebo s poruchou imunity, u nichž hrozí závažný průběh s komplikacemi. Rifaximin je registrován k léčbě akutních i chronických bakteriálních střevních onemocnění a je použitelný taktéž u cestovatelských průjmů, nifuroxazid je využíván spíše zřídka.

Pokud jde o prevenci průjmových onemocnění, kromě správné životosprávy, hygieny a úpravy potravin je důležité nezapomínat ani na očkování proti rotavirům, břišnímu tyfu, choleře a COVID-19.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na webináři Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP přednesla:
MUDr. Hana Roháčová, Ph.D.
Klinika infekčních nemocí 1., 2., a 3. LF UK a FN Bulovka, Praha