Co nejagresivněji a hned od začátku!

Globální iniciativa pro chronickou obstrukční plicní nemoc (GOLD) ve své strategii pro rok 2023 (GOLD COPD report 2023) zvyšuje důraz na redukci mortalitního rizika v léčbě chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN). Tomuto přístupu může výrazně napomoci trojkombinace inhalační kortikoid (IKS) + inhalační beta2-agonista s dlouhodobým účinkem (LABA) + inhalační antagonista muskarinových receptorů s dlouhodobým účinkem (LAMA), která je považována za jedinou farmakoterapii disponující důkazy o redukci mortality.

Tato trojkombinace by měla být indikována především nemocným s vysokou hladinou eozinofilů a s častými exacerbacemi. „A přesně nad takovými pacienty bychom se v našich ambulancích měli zamýšlet, jim totiž touto terapií můžeme poskytovat benefit,“ nabádá na úvod M. Sova s tím, že právě exacerbace jsou charakteristickým znakem CHOPN. V průběhu onemocnění postupně narůstají jejich symptomy (dušnost, množství a purulence sputa, kašel, sípání) a přecházejí od mírných přes střední až po těžké. Nemocný bývá stále častěji hospitalizován, kvůli zhoršujícím se exacerbacím pozvolna přichází o svoje plicní funkce a nakonec umírá. „Problém je v tom, že řada pacientů svoje exacerbace nehlásí. Ani ne tak proto, že by jim nebylo dobře, spíše si ani neuvědomují, že by tak měli činit, že je to velmi důležité. Řady z nich má plicní funkce snížené dlouhodobě a ani netuší, že díky přístupu k moderní léčbě by na tom mohli být výrazně lépe. Zhoršování je většinou postupné a oni už si leckdy ani nepamatují, kdy naposledy jim bylo dobře, kdy ještě byli schopni třeba doběhnout autobus,“ shrnuje M. Sova stávající situaci.

Na scénu přichází kardiorespirační medicína

Dalším zásadním problémem je skutečnost, že po každé exacerbaci může přetrvávat nejen riziko další exacerbace, ale i zhoršení plicních funkcí a kardiovaskulárních (KV) příhod. „Naše nemocné trápí nejen plíce, mívají kombinované postižení srdce a plic a já věřím, že se kardiorespirační medicína bude do budoucna mohutně rozvíjet, že naše spolupráce s kardiology bude pro pacienty představovat významný benefit a že my – pneumologové – ukážeme, že budeme schopni našim pacientům zlepšovat kvalitu života a prodlužovat přežití,“ předpovídá M. Sova.

Je zřejmé, že nemocní s CHOPN čelí zvýšenému riziku plicních a srdečních příhod, které by potenciálně mohly vést k předčasnému úmrtí a že ve srovnání s pacienty bez CHOPN vykazují jedinci s touto chorobou zvýšené riziko KV onemocnění. Velmi to souvisí se společným rizikovým faktorem, kouřením, není to ale jen o něm. I ten nemocný, který trpí CHOPN a je celoživotní nekuřák, může mít, například na podkladu deficitu alfa1-antitrypsinu nebo nedonošenosti (o které se v této souvislosti začíná v poslední době hojně diskutovat), zmiňované vyšší riziko KV onemocnění. Exacerbace navíc zvyšují riziko úmrtí, včetně těch souvisejících s KV systémem, například infarktů myokardu. Smutné statistiky říkají, že pouhých 50 % pacientů zůstává naživu 3,6 roku po své první těžké exacerbaci, se dvěma středně těžkými exacerbacemi je riziko úmrtí zvýšeno o 80 % a i jedna středně závažná exacerbace zvyšuje riziko úmrtí související s CHOPN o 17 % a riziko související s KV systémem o 23 %. „Kardiopulmonální problémy jsou běžnou příčinou úmrtí pacientů s CHOPN, přičemž základní příčiny úmrtnosti se liší v různých stupních onemocnění CHOPN. Naším úkolem je posunout toto úmrtí co nejdále, s dobrou kvalitou života a dožití,“ uvažuje M. Sova.

Co nejagresivněji a hned od začátku!

Srdce a plíce jsou zásadně propojeny a pracují jako jeden celek. Poškození způsobené CHOPN přinášejí nestabilitu obou systémů a zvyšují kardiopulmonální riziko, ke kterému vedou některé patogenetické mechanismy, především míra systémového zánětu, plicní hyperinflace (statická i dynamická), která snižuje srdeční výdej, a hypoxemie.

Jak pomoci? Na prvním místě je především optimalizace léčby CHOPN. Rizikovým pacientům je podle M. Sovy třeba hned na začátku nabídnout co nejúčinnější terapii. Zmiňovaná trojkombinace by měla vést k prevenci exacerbací, to by mělo „chránit“ plíce nemocných, což zase může „chránit“ jejich srdce. Zásadní chybou je podat na začátku „slabší“ terapii a vyčkávat s podáním „silnější“ někdy do budoucna. Rizikové nemocné je třeba naopak léčit co nejagresivněji, hned v počátečních stadiích jejich CHOPN. M. Sova v této souvislosti připomíná retrospektivní analýzu exacerbací a real-world výsledků u pacientů s CHOPN léčených fixní trojkombinací IKS-LABA-LAMA (Trixeo). Bylo zjištěno, že včasné podávání trojkombinace snížilo riziko exacerbací ve srovnání s odložením (v intervalu 31–180 dnů) o 24 % a s velkým odložením (v intervalu 181–365 dnů) o 34 %. Došlo tedy k 5% nárůstu průměrného počtu exacerbací na každých 30 dní oddálení podávání trojkombinace (Strange C et al., Int J Chron Obstruct Pulmon Dis 2023;18:2245–2256).

Je tedy nutné začít okamžitě snižovat riziko exacerbací, což může redukovat riziko kardiopulmonálních příhod a předčasné úmrtnosti na CHOPN. Nemocní budou díky optimalizaci terapie méně exacerbovat, budou pomaleji ztrácet plicní funkce a budou více ušetřeni hospitalizací. Tento postup je velmi vhodný zejména pro nestabilní jedince:

• se špatnou compliance,
• s vyšší hladinou eozinofilů (> 100 buněk/µl),
• s exacerbacemi v anamnéze CHOPN,
• s nízkými hodnotami plicních funkcí,
• s komorbiditami,
• se symptomy CHOPN.

„A právě takové pacienty můžeme podáváním trojkombinace chránit před exacerbacemi, nejen lehčími a středními, ale i před závažnými, které vyžadují hospitalizace. Můžeme je takto dlouhodobě udržovat v ambulantní péči, což povede k nemalým úsporám,“ uzavírá M. Sova.

(red)