Proč u CHOPN preferovat fenotypickou léčbu aneb co říká analýza registru?

Česká multicentrická výzkumná databáze CHOPN, registr České pneumologické a ftizeologické společnosti ČLS JEP, zahrnuje 784 pacientů ze 14 tuzemských center, kteří mají CHOPN s FEV₁ ≤ 60 % normální hodnoty, což představuje relativně reprezentativní vzorek (cca 1 % všech pacientů s CHOPN v tomto stadiu). V souladu s národními doporučeními je přitom sledováno 6 různých fenotypů (bronchitický, emfyzematický, fenotyp častých exacerbací, překryv astmatu a CHOPN, bronchiektatický, kachektický), které se však mohou u nemocných překrývat, což umožňuje multidimenzionální přístup k heterogenitě stabilní CHOPN a její léčbě.

Jak vyplývá z registru, u více než poloviny souboru je přítomen bronchitický (n = 417) a také emfyzematický fenotyp (n = 404), u zhruba pětiny fenotyp častých exacerbací (n = 168), ostatní jsou pak zastoupeny méně frekventně. Asi dvě třetiny pacientů jsou léčeny dlouhodobě působícími anticholinergiky (67,1 %; LAMA), což odpovídá českým i mezinárodním guidelines, necelá polovina dlouhodobě působícími beta2-mimetiky (46,7 %; LABA) a rovněž teofylinem (48,1 %), třetina fixní kombinací inhalačních kortikoidů (IKS) + LABA (33,9 %), takřka čtvrtina mukolytiky (22,7 %), téměř pětina (možná trochu překvapivě) s použitím přípravků IKS samostatně bez fixní kombinace (18,9 %), desetina roflumilastem a 4 % dostávají systémové kortikoidy.

Jak se v praxi používá fenotypově specifická léčba?

Česká databáze se dále zaměřuje na to, jaká terapie je podávána u jednotlivých fenotypů CHOPN. Ukazuje se, že v porovnání s jedinci, kteří konkrétní fenotyp nemají, užívají nemocní s konkrétním typem fenotypu ve větším procentu fenotypově specifickou léčbu. Konkrétně dostávají pacienti:

• s bronchitickým fenotypem výrazně častěji mukolytika (10,9 vs. 31,2 %) a roflumilast (4,9 vs. 15,6 %);
• s emfyzematickým fenotypem výrazně častěji teofylin (39,8 vs. 51,1 %);
• s exacerbačním fenotypem výrazně častěji IKS + LABA (29,7 vs. 43,3 %), také IKS samostatně (16 vs. 25,3 %), roflumilast (7,6 vs. 18,8 %), teofylin (44,7 vs. 55,5 %), dlouhodobě podávané systémové kortikoidy (1,3 vs. 11 %) a mukolytika (16,7 vs. 35,9 %), avšak méně často LABA (49,2 vs. 41,2 %);
• s fenotypem překryvu astmatu a CHOPN výrazně častěji IKS + LABA (31,2 vs. 69,6 %), naproti tomu výrazně méně často LABA (48 vs. 26,1 %) a teofylin (50,5 vs. 26,1 %);
• s bronchiektatickým fenotypem častěji LAMA (73,6 vs. 83,9 %), roflumilast (11,4 vs. 17 %) a mukolytika (19,1 vs. 27,7 %);
• s kachektickým fenotypem výrazně častěji dlouhodobou léčbu systémovými kortikoidy 3,4 vs. 9,9 %) a teofylinem (47 vs. 55 %), avšak méně často roflumilast (11,9 vs. 6,3 %).

U koho je specifická terapie preferována?

I když je podle registru CHOPN zřejmé, že u pacientů s vyjádřeným fenotypem byla fenotypově specifická léčba použita ve větším procentu, ne u všech nemocných se tak dělo stejně důsledně. Zdá, že tato terapie byla preferována u osob v horším zdravotním stavu, u nichž je naléhavější potřeba dobré efektivity léčby. Například u jedinců s bronchitickým fenotypem byly mukolytika nebo roflumilast indikovány především tehdy, pokud měli více exacerbací, symptomů měřených podle škály CAT, horší toleranci zátěže nebo plicní funkce. Obdobně tomu bylo u nemocných s překryvem CHOPN s bronchiektáziemi, kteří byli častěji léčeni mukolytiky a roflumilastem, pokud měli horší zdravotní stav.

Pouze v případě frekventních exacerbátorů užívali fixní kombinaci ISK+ LABA naopak spíše ti, kteří byli v lepším zdravotním stavu, avšak roflumilast a mukolytika již opět dostávali častěji pacienti s exacerbačním fenotypem v pokročilejším stavu (více exacerbací, horší tolerance zátěže a větší četnost symptomů podle škály CAT).

Vliv specifické léčby na četnost exacerbací

Dalším zajímavým zjištěním je, že fenotypově specifická terapie CHOPN vedla v průběhu 2 let k signifikantnímu snížení četnosti exacerbací, což je důležitý argument pro její využití v běžné klinické praxi. Prokázáno to bylo jak u nemocných s bronchitickým fenotypem léčených mukolytiky nebo roflumilastem, tak u jedinců s fenotypem častých exacerbací léčených fixní kombinací IKS + LABA nebo roflumilastem (snížení exacerbací bylo ještě výraznější u častých exacerbátorů, kteří měli navíc bronchitidu), u nemocných s fenotypem překryvu astmatu a CHOPN, léčených IKS + LABA, a rovněž u osob s bronchiektatickým fenotypem užívajících mukolytika (erdostein).

Závěrem lze shrnout, že v českém registru CHOPN jsou pacienti léčeni fenotypově specifickou léčbou, a to zejména pokud jsou v horším zdravotním stavu. Tato terapie přitom může vést u některých z nich k redukci výskytu exacerbací, což má zásadní význam pro jejich další prognózu.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na virtuálních XXV. hradeckých pneumologických dnech přednesl:
MUDr. Jaromír Zatloukal, Ph.D.
Klinika plicních nemocí a tuberkulózy LF UP a FN Olomouc