Trojnásobný vzestup úmrtnosti na CHOPN je alarmující

Mortalita chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) klesala s rozvojem moderní terapie asi do poloviny 90. let minulého století. Bohužel od roku 1996 dochází z ne zcela objasněných příčin k opětovnému nárůstu incidence i úmrtnosti. Mortalita za toto období vzrostla trojnásobně. I proto byla CHOPN vytipována jako jedno z onemocnění, na jejichž prevenci se zaměřuje projekt Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky (ÚZIS). Podstatou projektu je spolupráce pneumologů s praktickými lékaři na záchytu nemocných v časných stadiích a jejich léčbě, neméně důležitou součástí bude i následná analýza dat.

Vývoj úmrtnosti na CHOPN v České republice za posledních 70 let zaznamenal několik vzestupů a výrazných poklesů. Zatímco v roce 1950 umírala na CHOPN přibližně tisícovka pacientů, o 20 let později to bylo již více než 5 000 nemocných. V relativním vyjádření zemřelo v roce 1970 na 100 000 obyvatel na CHOPN 84,7 mužů a 34,6 žen. Pak se až do poloviny 90. let dařilo mortalitu na CHOPN účinně snižovat, ovšem v následujících letech počty zemřelých na toto onemocnění značně narůstají. V řeči čísel klesla úmrtnost v roce 1995 na rekordních 17,8 úmrtí u mužů a 7,6 u žen, v roce 2005 však tyto hodnoty stouply na 27,1 mužů a 16,0 žen a v roce 2015 dokonce na 41,3 mužů a 26,9 žen na 100 000 obyvatel. Mortalita v roce 2015 se tak vrátila na úroveň podobnou stavu v osmdesátých letech 20. století a bohužel vykazuje stoupající trend. U mužů došlo mezi léty 1996 a 2016 k nárůstu počtu zemřelých na CHOPN 2,77× u žen potom dokonce 3,38×. Celkově došlo od roku 1996 do roku 2016 k vzestupu úmrtnosti na CHOPN o 199 % (z 1 062 na 3 176 pacientů).

Mortalita na CHOPN je sice dlouhodobě vyšší u mužů, v poslední době se nicméně rozdíl stále více stírá. Vzestup úmrtnosti je v posledních dvou dekádách o třetinu větší u žen než u mužů. Zatímco koncem 90. let činil poměr mužů a žen 1,88, v období 2013–2016 byl již 1,53. V absolutních číslech potom v České republice zemřelo v roce 2015 na CHOPN celkem 3 594 osob (33,9 úmrtí na 100 000 obyvatel), z toho 2 143 mužů, což odpovídá asi 3 % všech úmrtí.

Z respiračních onemocnění se umírá častěji už jen na karcinom plic

CHOPN se tak vyhouplo na 2. místo příčin úmrtí na respirační onemocnění hned za karcinom plic (4,9 % všech úmrtí) a předstihlo i pneumonie (2,6 %). Pro srovnání klinicky podobné, nicméně patofyziologicky zcela odlišné astma je odpovědné jen za asi 0,13 % úmrtí. V mezinárodním srovnání česká mortalitní data o CHOPN připomínají údaje z Rakouska (cca 30 zemřelých na 100 000 obyvatel), hůře je na tom Německo s 36,3 úmrtími na 100 000 obyvatel a rok, lépe naopak Polsko a Slovensko, kde se roční počet úmrtí na 100 000 obyvatel pohybuje kolem 15. Data jsou nicméně obtížně porovnatelná, neboť mohou podléhat různým zkreslením. Rozdíl může být způsoben např. odlišnou metodikou, mírou záchytu, rozdíly v počtu provedených pitev nebo odlišným výběrem hlavní příčiny smrti při přítomnosti komorbidit.

Nejzásadnějším modifikovatelným rizikovým faktorem je kouření

CHOPN má ze všech chronických neinfekčních onemocnění celosvětově nejrychleji rostoucí mortalitní potenciál. Podle Světové zdravotnické organizace lze do roku 2030 očekávat, že se stane třetí nejčastější příčinou úmrtí vůbec. Nejvýznamnějšími rizikovými faktory pro CHOPN je věk nad 40 let a kouření více než 20 krabičko-roků. V České republice přitom kouří asi 28–32 % dospělé populace. Prevalence CHOPN se v současné době v ČR pohybuje kolem 8 % s tím, že se pravděpodobně jedná o podhodnocený údaj a celá řada pacientů trpí ať už na symtomatické, nebo nesymptomatické nerozpoznané onemocnění. Dle dat z ÚZIS je potom v České republice trvale sledováno a léčeno jen asi čtvrt miliónu osob.

Symptomatické dosud nerozpoznané CHOPN zvyšuje šestiletou mortalitu

Nový projekt ÚZIS, který má za cíl screening rizikových osob a záchyt nemocných v časnějších stadiích, teoreticky vychází ze studie, jež byla publikována loni v časopise Lancet Respiratory Medicine. V rámci práce bylo screenováno 95 288 osob z běžné populace. Asi třetina byla ve zvýšeném riziku kvůli věku nad 40 let a kouření více než 9 krabičko-roků, u 11 % z nich (n=3 699) potom bylo nově diagnostikováno CHOPN. Tito pacienti potom byli prospektivně sledováni po dobu 6 let a ukázalo se, že zejména ti, kteří byli v době diagnózy symptomatičtí, měli významně zvýšené riziko exacerbace CHOPN a pneumonií a z respiračních příčin umírali čtyřikrát častěji než běžná populace. Šestileté navýšení rizika se nevyhnulo ani původně asymptomatickým pacientům s CHOPN, úmrtí z respiračních příčin u nich bylo častější asi o 30 %.

Aplikace dat do českého prostředí bude pilotně probíhat po dobu 2 let

Praktická část projektu bude realizována od letošního září do srpna 2020. Opírá se o ambulantní pneumology ve všech 14 krajích, každý z nich by měl kooperovat ideálně se 4 praktickými lékaři. Ti budou aktivně vyhledávat ve svých kartotékách pacienty v riziku CHOPN, kterým ještě onemocnění nebylo diagnostikováno. Inkluzními kritérii bude věk 45-65 let, kouření více než 20 krabičko-roků a dušnost při zátěži odpovídající rychlejší chůzi po rovině. Těmto nemocným bude doporučeno navštívit konkrétního pneumologa za účelem edukace a provedení diagnostického algoritmu se spirometrií před a po podání salbutamolu, bodypletysmografií a vyšetřením transferfaktoru. Nemocné s CHOPN potom bude pneumolog léčit a sledovat, ostatní se s protikuřáckou intervencí vrátí do péče praktického lékaře. Projekt počítá s tím, že každý praktik vytipuje týdně asi 5 nemocných a alespoň dva z nich přesvědčí k návštěvě pneumologa. Při takovém nasazení vyšetří během projektu každý pneumolog asi 500 rizikových osob, což v souhrnu bude u všech 14 krajských pneumologů činit cca 7 000 osob. Odhaduje se, že z celkového počtu vyšetřených rizikových pacientů bude CHOPN diagnostikováno u 10–20 % pacientů.

Data, která praktici i pneumologové nasbírají, budou následně analyzována na ÚZIS. Lékaři zapojení do projektu budou motivováni finančním ohodnocením. Projekt je spolufinancován z evropských zdrojů. Většina participujících odborníků je v tuto chvíli již zajištěna, stále jsou však volná místa pro lékaře, kteří by se měli zájem k projektu připojit.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXV. Luhačovických dnech přednesli:
Doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D., Pneumologická klinika LF UK a FN Hradec Králové,
Prof. MUDr. Vladimír Vondra, DrSc., Poliklinika Kartouzská, Praha 5