Psoriáza a její komorbidity: klinické a molekulární souvislosti

„Z patofyziologického hlediska víme, že lupénka je důsledkem špatného spojení genetického pozadí s faktory prostředí. Známe přitom řadu genů, které k tomuto onemocnění predisponují, část z nich se týká imunitního systému, část kožní bariéry. A některé z nich jsou dokonce alterovány nejen u psoriázy, ale i u jiných chorob s ní souvisejících,“ konstatoval A. Costanzo a dodal, že mnohé společné genetické variace ovlivňují právě imunitu, především diferenciaci a regulaci lymfocytů (Tsoi LC et al., Nat Commun 2017).

Jak dále připomněl, na základě síťových analýz a mnoha observačních studií bylo prokázáno, že psoriáza je asociována s různými komorbiditami, a to především s autoimunitními onemocněními, neurologickými poruchami, kardiometabolickými chorobami nebo idiopatickými střevními záněty. „Souvislost mezi psoriázou a jejími komorbiditami na genetické, respektive molekulární úrovni lze přitom označit jako tzv. diseasom, přičemž sílu této asociace je možné hodnotit pomocí Molecular Comorbidity Index,“ vysvětlil A. Costanzo s odkazem na práci dvou indických autorů (Sundarrajan S, Arumugam M, PLoS One 2016). Z ní mimo jiné vyplynulo, že počet (odlišně exprimovaných) genů společných pro lupénku a vybrané komorbidity se pohybuje od 36 u infarktu myokardu po 2 222 u revmatoidní artritidy. Analýza na úrovni proteinů pak ukázala, že psoriáza je prostřednictvím 13 proteinů přímo asociována s atopickou dermatitidou, 7 proteinů s infarktem myokardu, 24 proteinů s obezitou, 210 proteinů s diabetem 2. typu nebo skrze 201 proteinů s revmatoidní artritidou. „Všechny tyto přidružené choroby se u našich psoriatických pacientů vyskytují. Stále sice není jasné, zda analýzou tohoto druhu dat dokážeme predikovat vývoj komorbidit, myslím si ale, že do budoucna to bude důležité a zajímavé téma,“ dodal s tím, že například prevalence obezity, diabetu, metabolického syndromu, hypertenze, dyslipidemie či deprese je u jedinců s lupénkou vysoká a v některých studiích se šplhá dokonce k 40–60 % (Strohal R et al., J Eur Acad Dermatol Venereol 2014).

Za hlavní spojovací článek mezi lupénkou a ostatními souvisejícími chorobami označil A. Costanzo zánět, který může zvýšit nejen riziko rozvoje psoriázy nehtů, psoriatické artritidy, Crohnovy nemoci, ulcerózní kolitidy, očních zánětlivých onemocnění, metabolického syndromu či kardiovaskulárních onemocnění, ale také psychosociální zátěže v podobě reaktivní deprese, sebevražedných myšlenek nebo alkoholismu. „Zda se u psoriatického pacienta vyvine některá z komorbidit, závisí na závažnosti onemocnění. Například víme, že u těžké lupénky, zvláště pokud začala v raném věku, může být riziko vzniku infarktu myokardu až sedminásobně zvýšené oproti běžné populaci, zatímco u mírné formy není ani dvojnásobné. Měli bychom tedy naše nemocné pečlivě sledovat – mnozí z nich totiž vůbec nemusejí vědět o tom, že mají třeba hypertenzi,“ poznamenal a dodal: „Psoriáza je zkrátka chronické onemocnění, které trvá několik desítek let. I z toho důvodu je důležité zahájit léčbu včas, protože jedině tak máme šanci zabránit rozvoji různých komorbidit.“

Jak dále poznamenal, tento nepřetržitý zánětlivý proces má přímý dopad mimo jiné na koronární tepny a jejich významné kalcifikace. Ukazuje se přitom, že pokud je nemocným s lupénkou včas podána cílená léčba, specificky namířená na klíčové komponenty patogeneze, jako jsou například IL-17 nebo IL-23, je možné snížit počet plaků v koronárních tepnách. Zároveň je známo, že u pacientů s psoriázou bylo identifikováno mnoho genů, které jsou jednoznačně spojeny s metabolickými a kardiovaskulárními onemocněními (Lu Y et al., J Invest Dermatol 2013).

„Víme velmi dobře, že jednu z nejčastěji pozorovaných komorbidit u našich nemocných představuje právě metabolický syndrom, který postihuje 40–45 % jedinců s těžkou psoriázou a jenž může v konečném důsledku vést k rozvoji ischemické choroby srdeční, cévní mozkové příhody, ztukovatění jater i nádorů,“ zdůraznil A. Costanzo s tím, že metabolický syndrom je úzce spjat se zánětem. „Bylo prokázáno, že TNF-alfa je cytokin, který může měnit signalizaci inzulinu a vést k inzulinové rezistenci, a může se také podílet na rozvoji obezity,“ konstatoval. Upozornil rovněž, že pacienti s lupénkou a zejména s postižením nehtů jsou nezřídka ohroženi vznikem psoriatické artritidy, kdy je známým spouštěcím faktorem entezitida, tedy zánět v oblasti úponů šlach a vazů ke kosti.

Nakonec se A. Costanzo zmínil o problematice deprese a úzkosti u jedinců s psoriázou, neboť se tomuto tématu věnoval spolu s kolegy v jedné menší studii (Pompili M et al., J Int Med Res 2016). Došli přitom k závěru, že psoriatičtí pacienti měli oproti těm s jinými dermatologickými diagnózami (melanomem, alergií) významně vyšší pravděpodobnost, že během 12 měsíců před diagnózou prodělali zásadní životní události, měli psychiatrické onemocnění a v minulosti suicidální myšlenky. „Šest pacientů, aniž by nám to řekli, se dokonce pokusilo o sebevraždu. Takže jde o téma skutečně klíčové,“ zdůraznil s tím, že na patogenezi deprese se opět podílí zánět. „Obrazně řečeno, cytokiny zpívají blues, protože mnoho z nich přímo či nepřímo ovlivňuje naši náladu,“ dodal a poznamenal, že inhibice TNF-alfa může vést ke snížení úzkosti, jak mimo jiné prokázala jedna experimentální práce (Haji N et al., Exp Neurol 2012).

Závěrem své přednášky A. Costanzo shrnul, že u každého nemocného s lupénkou je třeba myslet na to, že jde o systémové onemocnění, tudíž je vždy potřeba zároveň myslet i na možné komorbidity. „Některé z nich odhalíme snadno, třeba změřením krevního tlaku nebo obvodu pasu, některé, jako je psychická zátěž, se odhalují hůře. Takže až příště uvidíte své psoriatické pacienty, zeptejte se jich alespoň na kardiovaskulární rizikové faktory, životní styl nebo přítomnost jiného onemocnění,“ uzavřel.

(red)