Anketa: Jak velkou revoluci od AI očekávají sami diabetologové?

Diabetologie je skutečně jedním z nejrychleji se rozvíjejících oborů v rámci interní medicíny. V žádném z ostatních oborů nepozorujeme takový nárůst nových léků i lékových skupin (nejen pro léčbu diabetu, ale také léčbu obezity, která je s diabetem 2. typu úzce propojena) a implementaci technologií do terapie. Tyto technologie pomáhají podstatně zlepšit monitoraci glykemií, ale i samotnou léčbu diabetu. Díky tomu se účinná terapie diabetu stává jednodušší a umožňuje dosahování léčebných cílů, o kterých se nám před několika desítkami let ani nezdálo.

Na druhou stranu na technologie stále více spoléháme. Nejen my lékaři, ale také pacienti. Nemusejí se „svému“ diabetu tolik věnovat a vyvinout takové úsilí, aby měli lepší kompenzaci. Jenže ani technologie nejsou všemocné. Pokud se pacient do léčby diabetu sám nezapojí, nebude dodržovat režimová opatření, správně počítat sacharidy a zadávat jejich množství, nebude včas přepichovat kanyly a respektovat patofyziologické zákonitosti diabetu, nedosáhne úrovně kompenzace, které by zásluhou moderních technologií dosáhnout mohl. Nejen pacient, ale i lékař může podlehnout jakési laxnosti a spoléhat se na to, že inzulinová pumpa je „chytrá“, a tak není třeba se jejím nastavováním a upravováním funkcí tolik zabývat.

Pacientů s diabetem přibývá, těch s technologiemi také, ale diabetologů ne, a tak může docházet k tomu, že jako lékaři nebudeme mít dost času se pacientům využívajícím technologie tolik věnovat a spolehneme se na ně. Do určité míry je to dobře (inzulinové pumpy jsou opravdu „chytré“ a mnohé mají schopnost se v čase zlepšovat, přizpůsobovat se danému pacientovi), avšak ne všemocné. Je to vždy „jen“ technologie, která může selhat, a lékař i pacient na to musejí být připraveni a mít „záložní plán“. Možné je nejen technické selhání pumpy či senzoru, ale také ztráta dat hackerským útokem, což v dnešní době není nereálné. Nechci však zbytečně „malovat čerta na zeď“ a závěrem bych chtěla implementaci technologií a umělé inteligence (AI) do diabetologie hlavně ocenit. AI mi denně pomáhá při screeningu retinopatie u diabetiků. Očních lékařů není také nazbyt, navíc nejsou pacienti vždy ochotni či schopni na oční vyšetření dojít, a tak AI vyhodnotí, zda je to vůbec nutné, a zároveň pomůže vyhledat ty pacienty, kteří odborné oční vyšetření potřebují.

Věřím, že nám technologie včetně AI budou i nadále pomáhat zlepšovat péči o naše pacienty.

Jak se dívám na využití AI v péči o diabetiky? Cimrmanovsky řečeno, můžeme s tím nesouhlasit, ale to je tak asi všechno, co s tím můžeme dělat. AI se prosadí ve všem a péče o lidi s diabetem nezůstane stranou.

Největší potenciál vidím v hodnocení všech objektivních dat: glykemií ze senzorů, laboratorních výsledků, dávek inzulinu podaných pumpou, fotografií očního pozadí atd.

A čeho se ve spojení s AI obávám? Za prvé, že umělá inteligence bude dávat příliš obecná doporučení (zkuste se dnes zeptat chatbotu na cokoli, dostanete lekci z alibismu), takže ji nebudou nemocní lidé brát vážně. Za druhé, že AI začnou naplno využívat plátci zdravotního pojištění a tím zamezí poskytování individualizované zdravotní péče hrazené z prostředků veřejného pojištění.

Sama občas používám ChatGPT od OpenAI, když potřebuji rešerši na nějaké téma, ve kterém si nejsem jistá. V ordinaci používáme hodnocení očního pozadí a AI je také součástí některých algoritmů pro automatické dávkování inzulinu. Měla jsem nabídku na automatickou telefonní ústřednu, z níž AI přepíše telefonáty do databáze pacientů, ale zatím jsem se k tomu neodhodlala a ještě chvíli budou brát telefony moje úžasné a empatické kolegyně. Kdyby mi někdo nabídl nástroj, pomocí něhož mi AI připraví na další den zprávy s výsledky a s interpretací stažených dat z glukometrů a senzorů, EKG, ABI a podobně, určitě bych se nebránila.

Pomoc umělé inteligence v diabetologii si hodně užívám. Obor mě vždycky hodně bavil, ale to, že si ho v současné době můžu vylepšit používáním chytrých technologií, je prostě senzace. Jednou z mých nejoblíbenějších hraček se stala aplikace pro sledování pacienta v péči. „Něco“ převádí údaje z inzulinové pumpy, ze senzoru pro kontinuální monitoraci glukózy, a dokáže je tak efektivně zpracovat, že velmi uspokojivě řídí dávkování inzulinu, a já se na to můžu ve svém chytrém telefonu dívat. Systém mě dokáže i upozornit, pokud se děje něco, co se dít nemá. Práce s pacientem je najednou podstatně snazší, komunikace rychlejší a jednodušší, a ještě je to celé zábavné.

Další atraktivní využití vidím ve screeningových programech. Dlouhodobé problémy s dostupností oftalmologa a ochotou pacienta absolvovat každoročně vyšetření očního pozadí v mydriáze, která ho na půl dne vyřadí z pracovního procesu či jiných aktivit, se díky nonmydriatickým kamerám hodně zjednodušily. Pacienti se při zjištění, že je kamera v ordinaci, často k vyšetření sami hlásí a jásají, že nemusejí na oční. Některé samozřejmě přístroj zklame, když u nich retinopatii odhalí a k odborníkovi je stejně pošleme. Obvykle si alespoň uvědomují, jak je dobře, že se problém zjistil včas.

Těším se na další programy, které například slibují aplikaci pro screening diabetické nohy, měly by být schopny určit stupeň rizikovosti defektu. Ve vývoji je možnost analýzy dat, ze které půjde predikovat jedince se zvýšeným rizikem vzniku komplikací diabetu. Zajímavé jsou informace o umělé neuronové slinivce, digitálních dvojčatech… Progrese je naprosto nepředvídatelná. Vrcholem zřejmě bude „bod obnovy“, ale to prý až v r. 2041. 😊

Jako u všeho jsou tu samozřejmě i úskalí. AI dovede kvalitně zpracovat obrovské množství dat. Nedostatečné nebo nesprávné zadání dat či nespolehlivé zdroje mohou vést k nesprávným výsledkům a nežádoucímu výstupu. Nelze tedy slepě přejímat výsledky předložené umělou inteligencí, je třeba její závěry přehodnocovat a korigovat. Za doporučenou léčbu odpovídá lékař a nelze se v případě neúspěchu odvolávat na závěry umělé inteligence. Je to skvělý pomocník, někam nás vždycky posune, šetří nám čas, ale za definitivní závěry a doporučení pro pacienta neseme odpovědnost my. Pokud vypneme vlastní myšlenkové aktivity, může dojít k nedopatřením, která si nepřejeme.

Dnešní svět je svět plný neutichajících informací. Informace na nás proudí ze všech stran, ať již v běžném životě či na profesní úrovni, tak jako i dennodenně při styku s našimi pacienty, personálem a spolupracujícími složkami. Trendy je více a více informací. Je však otázka a výzva pro každého, jak se s tokem všech těch informací vypořádat. Pomocníky máme již ze všech stran, ale jsou opravdu tak efektivní? Ušetří nám práci o minuty, hodiny? Nahradí nám pracovní sílu?

V posledních pár měsících začíná do našich životů čím dál více pronikat nový technologicko-komunikační směr AI. Pokud již s tímto nástrojem-technologií má člověk zkušenosti, zpočátku zůstává v němém úžasu a s postupem času začíná přemýšlet nad bezpečností a riziky, hrozbami takto vyvinuté technologie, načež nakonec časem sklouzne k více či méně rutinnímu využívání v mnoha oblastech.

A jak využít umělou inteligenci v péči o naše pacienty? Již nyní se AI efektivně využívá při screeningu a diagnostice diabetické retinopatie a také v algoritmech inzulinových pump. Další velký potenciál bych viděla v třídění informací v rámci například e-mailové komunikace, rovněž i v rešerších objemných zpráv od našich pacientů, tak jako i v dostupných odborných článcích, statích, webinářích a podcastech.

Pro naše sestřičky by bylo velkým přínosem zefektivnění objednávání a predikce časových potřeb. Také si myslím, že se AI může velmi uplatnit při vyhodnocování dat ze senzorů a predikci následné péče a prognózy nebo odhadu rizika například onkologických či kardiovaskulárních onemocnění. AI může být také dobrým pomocníkem v rámci edukací. Nelze opomenout ani pacientskou sekci, která již, byť v jednotkách, využívá AI právě pro ulehčení a zpřesnění odhadu množství sacharidů, výpočtu sacharidů a výměnných jednotek.

S čím dál větším využíváním AI však vyvstávají i otázky a obavy stran ochrany dat a jejich zneužití. Je třeba ke všemu, i k nástrojům využívajícím AI, přistupovat racionálně, individuálně a komplexně. Neměli bychom přitom zapomínat, že každý člověk je jedinečný a ne vždy vše platí stoprocentně.

Umělá inteligence má dle mého názoru v péči o pacienty s diabetem velkou budoucnost, jako pravděpodobně v mnoha dalších odvětvích nejen medicíny. S narůstajícím množstvím informací i s rostoucími požadavky na zaznamenávání a předávání údajů i jejich ochranu enormně narůstá potřeba pozornosti lékaře a času stráveného ne léčením pacientů, ale organizací léčení. A v tom nám doufám pomůže umělá inteligence. Již existují aplikace, které podle zadaných parametrů pacienta vypočítají například kardiovaskulární riziko. Asi už jsou i aplikace, které podle zadaných parametrů navrhnou vhodnou léčbu. Čím přesnější zadání, tím lepší výsledek. A ještě by si to zadání mohla aplikace stáhnout sama z příslušné databáze, výsledky z příslušné laboratoře, oční pozadí z kamery a parametry kompenzace ze staženého senzoru. Hmotnost a tlak pacienta samozřejmě z příslušných měřičů nebo pacientovy aplikace v mobilu, když se měřil doma. Umělá inteligence by pak pročesala naši aktuální džungli indikačních kritérií, úhrad a možných kombinací antidiabetik, prošla by studie a doporučení a navrhla by pro konkrétního pacienta výběr nejlepších možných řešení. A vlastně nejen antidiabetik, ale seznam všech vhodných léků dle diagnóz, i s ohledem na potenciální interakce. A my bychom podle našeho lékařského umu a zkušenosti už jen posoudili, které řešení se zdá nejlepší nám. Těším se na to, i když pravděpodobnější scénář bude ten, že varianta navržená AI bude lepší, než na kterou se zmůžeme my. A co teprve využití v technologiích, jak budou s umělou inteligencí chytré pumpy ještě chytřejší a pacienti nebudou muset složitě počítat sacharidy ani nic ničemu oznamovat a nic nastavovat, protože senzory (nejen ty glykemické) to všechno včas rozpoznají.

Jistě bude ale i odvrácená stránka. Nedovedu si například představit, že všechna ta data půjde ochránit před únikem. A také jaký to bude mít vliv na psychiku? AI už nyní umí ze syntézy tisíců EKG předpovědět prognózu pacienta na základě natočeného záznamu, na kterém třeba kardiolog žádné odchylky nevidí. AI tak bude pravděpodobně schopná například na základě dat ze senzoru a z kamery vyjádřit procentuální prognózu pacienta, zda a kdy dostane retinopatii, za jak dlouho oslepne a možná i s jakou pravděpodobností a kdy zemře, což je děsivé. Zvlášť když víme, že i umělá inteligence se může mýlit. Zatím.

(Chvíli jsem si pohrávala s myšlenkou, že to nechám napsat ChatGPT, ale zatím jsem to ještě vzala postaru.)

Na stránkách internetu i Dianews jsem našla přehledné články o umělé inteligenci z obecného pohledu i o jejím konkrétním využití v praktické diabetologii. Nechci opakovat to, co již bylo napsáno, a proto začnu trochu jinak.

Úvahy o umělé inteligenci sahají až do starověku. V novodobé historii nabyly konkrétní podoby i v beletrii. Vzpomeňme na půvabnou divadelní hru Karla Čapka z 20. let 20. století, R.U.R. (Rossumovi univerzální roboti). Ústředními postavami příběhu jsou roboti, které Čapek charakterizuje jako postavy úsečné v pohybech a výslovnosti, s bezvýraznou tváří a upřeným pohledem. Zajímavá je skladba direktoria R.U.R. Generální ředitel, technický ředitel, přednosta fyziologického a výzkumného oddělení, přednosta ústavu pro psychologii a výchovu robotů, komerční ředitel. Karel Čapek myslel na všechno.

Pojďme ale do současnosti. Nikoli náhodou obdrželi letos Nobelovu cenu za fyziku průkopníci AI, kteří stáli u zrodu strojového učení a vytvoření umělých neuronových sítí, tedy základů umělé inteligence. Umělá inteligence se velmi rychle šíří do praxe, takže se v současnosti stává nedílnou součástí naší každodenní práce. Tedy i práce v běžné diabetologické ambulanci, jako je ta moje.

Zatím AI využívám ve dvou oblastech. Předně v léčbě diabetiků 1. typu za použití senzorových technologií v kombinaci s tzv. chytrými pumpami. Výhody těchto pump jsou zřejmé. Optimalizace dávkování inzulinu v reálném čase, zlepšení parametrů metabolické kompenzace, minimalizace rizika hypoglykemií. V ambulanci jsem měla možnost vyzkoušet i vyšetření sítnice kamerou s umělou inteligencí. Zakoupení kamery však bohužel zatím naráží na zdlouhavé schvalovací řízení, jsem totiž zaměstnancem velkého zdravotnického zařízení. Ale jsem optimista. V tomto měsíci se chystám předložit umělé inteligenci těžký úkol: při minimálním počtu zúčastněných lékařů a nutnosti dodržet zákoník práce rozepsat pohotovostní služby pro interní oddělení na další měsíc. Jsem velmi zvědavá na výsledek.

Budoucnost AI vidím především v oblasti zobrazovacích vyšetřovacích metod, počínaje EKG záznamem, přes vyšetření sonografická, CT, MR, PET CT a další. V diabetologii se AI určitě využije při screeningu diabetické nohy nebo při vyhodnocení nutričního obsahu jídla. Možná pomůžeme spánkovým laboratořím při vyšetření k detekci spánkové apnoe.

AI jistě urychlí a zpřesní diferenciálně diagnostické procesy a na základě analýzy mnoha dat bude schopna optimalizovat léčebné postupy. A zřejmě pomůže řešit i nedostatek kvalifikovaných pracovníků.

A čeho se obávám? Rizik je mnoho, proto také bylo vytvořeno Centrum pro bezpečnost umělé inteligence (CAIS). Závěry AI zatím nejsou vždy zcela přesné, všichni jsme již narazili na mylné vyhodnocení při zadání určitého úkolu umělé inteligenci. AI je však zneužitelná mnoha způsoby, vyjmenování rizik by bylo na samostatný článek. Každopádně umělá inteligence během příštích deseti let zcela změní pracovní trh.

A co se stane, pokud AI bude nakonec chytřejší než člověk a zatouží po moci? Mohla by pak odolat snahám o vypnutí člověkem?

Třebaže už jsem téměř ve věku, kdy babička přišla na Staré bělidlo, nepřipadám si jako stařenka, a už vůbec ne jako moudrá. V očích současné mladé generace jsem hloupá a neschopná. Za mé školní docházky předmět s názvem informatika neexistoval a na první mateřskou jsem odcházela od psacího stroje. Za to, co dnes umím, vděčím nejvíc kolegům, kteří mě učili základy práce s počítačem po návratu do zaměstnání. Většinu dovedností jsem získávala vlastními silami cestou pokus–omyl. Velkou inspirací pro mě jsou technologie v diabetologii. Místo abych teoretické vědomosti implementovala do praxe, praxe u mě často předcházela teorii. Na počátku bylo vyhodnocování záznamů z glukometrů pomocí počítače, pak z profesionální monitorace a poslední roky i z kontinuální monitorace a pump.

Že existuje umělá inteligence, jsem zjistila až s prvními zmínkami o kamerách na vyšetřování očního pozadí. Přišlo to v době, kdy skončila oftalmoložka, kam chodila většina našich diabetiků, a u všech očních lékařů se termíny z původního přibližně jednoho měsíce začaly prodlužovat na několik měsíců. A tak i ti disciplinovaní pacienti přestali stíhat oční kontrolu jednou za rok. Pokud se vžiji do role pacienta a měla bych si vybrat mezi oční kontrolou v rámci návštěvy na diabetologii nebo klasickým vyšetřením u oftalmologa, nepotřebuji-li nic jiného než vyloučit postižení očního pozadí následkem diabetu, je volba jasná. Hned jsem si udělala potřebný kurz a o nenáročnosti pro personál a vysoké senzitivitě vyšetření jsem se přesvědčila i při předvedení několika fundus kamer na našich pacientech. Doufám, že se blíží doba, kdy se toto vyšetření stane běžným i v mé současné ambulanci.

Svěřit vyhodnocení změn na očním pozadí umělé inteligenci je myslím naprosto spolehlivé. Retinopatie buď je, nebo není, a pokud je, AI vyhodnotí i její tíži. Určitě by bylo možné, aby se umělá inteligence naučila analyzovat záznamy ze senzorů nebo při standardizovaném focení vyhodnotit diabetické defekty. Zde bych ale její závěr brala jen jako pomocnou berličku. AI už nezná životní styl pacienta, jeho povahu, názory, postoje, preference, rodinné zázemí, limity v zaměstnání a jeho celkový zdravotní stav. Možná by umělá inteligence dokázala při zadání určitých antropometrických, zdravotních a laboratorních parametrů také vybrat pro pacienta optimální léčbu. Ale zhodnotit, bude-li tato léčba pro pacienta přijatelná a zda mu nezhorší kvalitu života nežádoucími účinky, už bude zase na diskusi mezi lékařem a nemocným.

Moje fantazie, co přinese budoucnost, nikdy nebyla bujná. Ale jsem si jistá, že ani v následujících letech nebudu vycházet z údivu, co nového už je možné a jak to zkvalitňuje péči o nemocné s diabetem. Občas budu propadat pocitům, že se v moderních technologiích ztrácím, a na kongresech a seminářích se budu snažit pochopit a osvojit si a pak ve své praxi využívat vymoženosti zpočátku pro mě zcela nepochopitelné. Věřím ale tomu, že pro pacienta vždy zůstane lékař nenahraditelným. AI vychází z analýzy dodaných dat. Dialog mezi lékařem a pacientem ale nejsou jen čísla a slova, ale i intuice, nonverbální komunikace a důvěra, a ty umělá inteligence zatím nezná.

Umělá inteligence (AI – arteficial intelligence) je už dnes součástí našich každodenních životů. Pokud se bavíme o jejím využití ve zdravotnictví, pak by nám měla pomáhat zejména ke zlepšení kvalitní péče o naše pacienty. Nesmíme však nikdy zapomínat na zdravý úsudek.

AI se dá výborně využít například k analýze velkého množství dat. Toho se vědci snaží využít v nástrojích sloužících ke zlepšení individuální diagnostiky například samotného diabetu, ale i některých jeho komplikací. Dnes velká část diabetologů, včetně mě, využívá umělou inteligenci ke screeningu diabetické retinopatie při vyšetření očního pozadí pomocí digitální fundus kamery. S její pomocí můžeme přímo v naší ordinaci bez použití mydriatik pořizovat digitální snímky zadních a vnějších struktur oka. Nálezy jsou následně automaticky hodnocené pomocí certifikovaného software využívajícího AI algoritmy, který umí rozeznat známky diabetické retinopatie, včetně makulárního edému.

Další široké využití AI vidím při vyhodnocování pacientských profilů vzniklých na základě kontinuálního monitoringu glykemií pomocí glukózových senzorů. Takto získané statistické údaje nám mohou pomáhat ve zlepšení kompenzace pacientů s diabetem všech typů.

Umělá inteligence má však stále své limity. AI nástroje, které využívají strojové učení a neuronové sítě, musely být vytrénovány za pomoci údajů z existujících databází a jejich přesnost závisí na kvalitě a množství trénovacích dat. Čím více dat bude AI mít pro učení, tím bude přesnější a tím více nám bude usnadňovat práci a sloužit k prospěchu pacientů.

Na druhou stranu si stále myslím, že individuální kontakt lékaře s nemocným není umělou inteligencí nahraditelný, a doufám, že se tak nikdy nestane.